Hacia un paradigma situacional en el campo de la salud mental

Desde la entrada en vigencia del Código Civil redactado por Dalmacio Vélez Sarsfield a mediados del siglo XIX hasta la actualidad, distintos paradigmas han guiado la práctica clínica y asistencial en el campo de la salud mental en nuestro país. Consideramos entonces fundamental iniciar nuestra investigación definiendo el concepto de paradigma, tomando como principal referencia la obra del pensador norteamericano Thomas Samuel Kuhn.

En el texto The Structure of Scientific Revolutions (La Estructura de las Revoluciones Científicas) publicado como libro en 1962, el autor explica que existen dos momentos o ciclos distinguidos dentro de cualquier disciplina científica, que delimitan entonces dos procesos, el de «ciencia normal» y el de «ciencia revolucionaria» [8].

La «ciencia normal» refiere al período en el que un discurso científico goza de estabilidad teórica. Esto implica que los saberes se encuentran alineados con el paradigma imperante de la época, por ende, la producción de conocimiento, junto a su posterior aplicación práctica, se acumula y se orienta en torno a esas ideas hegemónicas. Esta hegemonía deja por fuera otros modos de comprender la realidad que contradicen a las normas rectoras del momento.

En contraposición, la «ciencia revolucionaria» designa al tiempo en que estos saberes entran en colisión ya sea por nuevas producciones científicas, por límites y contradicciones propios del mismo modelo o por fenomenologías novedosas para las que no puede ofrecer explicaciones sólidas como sí las ofrecía anteriormente. Es un momento de crisis dentro del campo científico. Esta coyuntura es propicia para el desarrollo de nuevas teorías que se disputarán el trono de la hegemonía para consolidarse como un nuevo paradigma.

Mencionados ya ambos procesos, es momento ahora de definir uno de los términos centrales de nuestro trabajo. Kuhn emplea el término paradigma bajo distintas acepciones y desde distintos enfoques a lo largo del desarrollo de su teoría. «Un paradigma es lo que comparten los miembros de una comunidad científica y, a la inversa, una comunidad científica consiste en unas personas que comparten un paradigma» es quizás una de las definiciones más sencillas que ofrece de este concepto, mas no debe ser descartada por su simpleza, por el contrario, sintetiza de manera concreta algunas de las ideas que estamos trabajando [16].

En tanto comprendemos que la salud mental es un campo de conocimiento y una práctica que se rige por un marco teórico, legal e institucional, entonces no considerar las normativas vigentes en los distintos momentos históricos en la República Argentina implica un análisis reduccionista de la historia de nuestro campo. Es en el entrecruzamiento entre salud mental y derecho que se ven reflejados los paradigmas propios de cada época dentro de este campo específico.

La primera etapa corresponde al período comprendido entre el primer día del año 1871, fecha en la que entró en vigencia el Código Civil de la Nación redactado por Vélez Sarsfield y el 20 de septiembre del año 1983, cuando entró en vigencia la Ley 22.914/1983 de internación y egreso de establecimientos de salud mental [11]. Esta etapa suele estar asociada con el paradigma de la «peligrosidad». Según diversos autores, este paradigma tiene una fuente criminológica ya que proviene del derecho criminal y una naturaleza epistemológica basada en la peligrosidad, concepto heredado de la escuela criminológica positivista italiana.

Este período de más de un siglo está caracterizado por rasgos positivistas del abordaje jurídico y normativo en lo que respecta a las internaciones psiquiátricas involuntarias. El texto completo del artículo 482 del Código Civil de Vélez Sarsfield expresa lo siguiente: «El demente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otros. No podrá tampoco ser trasladado a una casa de dementes sin autorización judicial» [14].

Las modificaciones incorporadas por la Ley 17.711/1968 ampliaron este artículo, permitiendo la internación de personas con enfermedades mentales, alcoholistas crónicos o toxicómanos bajo determinadas condiciones, introduciendo la intervención policial, el dictamen médico oficial y la figura de un defensor especial para asegurar que la internación no se prolongue más de lo indispensable [10].

En relación con las internaciones psiquiátricas involuntarias, en el año 2006, el Dr. José María Martínez Ferretti señalaba que esta norma constituyó la única legislación de fondo hasta la reforma del Código Civil de 1968, destacando que la ley se refería al riesgo de daño y no a la peligrosidad, concepto que surgió de una lectura subjetiva del texto legal [18].

El concepto de daño fue central en el período comprendido entre 1871 y 1983, siendo abandonado con la entrada en vigencia de la Ley 22.914/1983 [11], que dio paso a la consideración exclusiva del diagnóstico médico y a la opinión fundada de un profesional como requisitos para la internación involuntaria. No obstante, el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación de 1981 incorporó los términos «peligrosidad» y «peligro» para sí o terceros, i nfluyendo en las disposiciones judiciales posteriores [9, 18].

Entre el 20 de septiembre de 1983 y el 7 de diciembre de 2010 se desarrolla una segunda etapa, caracterizada por la consolidación de los criterios médicos y psicopatológicos en detrimento de los criterios jurídicos punitivos. La Ley 22.914/1983 estableció cuatro modalidades de internación, de las cuales solo una era de carácter voluntario, manteniéndose las restantes como internaciones involuntarias [17, 18].

La tercera etapa se inicia con la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 [12] y se extiende hasta la promulgación de su decreto reglamentario en 2013. Este período puede entenderse como un interregno entre el paradigma de la peligrosidad y el paradigma del riesgo, caracterizable, en términos kuhnianos, como un momento de «ciencia revolucionaria».

La ley introduce el concepto de riesgo, aclarando que la existencia de un diagnóstico no autoriza a presumir riesgo de daño o incapacidad, los cuales solo pueden deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado [12]. Sin embargo, al analizar los criterios de internación involuntaria, la normativa establece la exigencia de un riesgo cierto e inminente, fórmula que también aparece en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación de 2014 [13].

El concepto de riesgo, definido como contingencia o proximidad de un daño, implica una valoración situacional, temporal y probabilística. No obstante, la expresión «riesgo cierto e inminente» presenta una inconsistencia lógica al intentar dotar de certeza a un concepto esencialmente probabilístico.

La reglamentación de la Ley 26.657 mediante el Decreto 603/2013 [5] intenta clarificar este punto, definiendo el riesgo cierto e inminente como la proximidad de un daño verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros. De este modo, el riesgo vuelve a identificarse como riesgo de daño, retomando una noción central del derecho penal clásico.

En este contexto, la evaluación clínica orientada al riesgo supone un cambio de enfoque respecto de la peligrosidad, al considerar que una persona puede entrar y salir de situaciones de riesgo, y no portar una condición permanente [17]. La evaluación del riesgo implica identificar factores causales, contextuales y temporales, utilizando distintos métodos clínicos y técnicos para estimar la probabilidad de conductas disruptivas [19].

El análisis del daño, entendido como consecuencia de la transgresión normativa y como daño social, remite a la noción de seguridad individual y colectiva, consagrada como derecho humano fundamental en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 [4]. En este sentido, la normativa vigente articula los discursos del derecho y de la salud mental, aunque no sin tensiones.

Evaluamos que el paradigma del riesgo no refleja plenamente en su marco legal lo que promete en su discurso, ya que el concepto de daño, central en el paradigma de la peligrosidad, continúa operando como fundamento normativo de las internaciones involuntarias.

Por este motivo, consideramos que el enfoque debe desplazarse del riesgo y del peligro hacia la situación concreta en la que se encuentra la persona. La evaluación interdisciplinaria situacional se propone como una herramienta para valorar la existencia de una contingencia o proximidad de un daño de entidad, condicionada por un padecimiento mental, a partir del análisis de múltiples variables interdependientes.

Esta evaluación requiere la intervención de un equipo interdisciplinario, una infraestructura adecuada y un tiempo de observación suficiente para producir un informe con rigurosidad científica, cuyo objetivo final sea reflejar conclusiones pertinentes que permitan comprender y abordar los problemas del campo de la salud mental desde un nuevo paradigma en construcción, al que denominamos paradigma situacional.

Por Aníbal Areco, Juan Manuel Areco y Maximiliano Luna

Referencias

1. Andrés-Pueyo A. Peligrosidad criminal: análisis crítico de un concepto polisémico. En: Crespo ED, director. Neurociencias y derecho penal. Nuevas perspectivas en el ámbito de la culpabilidad y tratamiento jurídico-penal de la peligrosidad. Buenos Aires: B de F; 2013. pp. 483–503.
2. Angelini S, Carrillo MF, Irie A, Peña A. La Ley 26.657 y la evaluación de la situación de riesgo cierto e inminente en las internaciones involuntarias. Trabajo presentado en las IX Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en Salud y Población: Derecho a la Salud y Protección Social. Instituto de Investigaciones Gino Germani, Universidad de Buenos Aires; 10–12 de agosto de 2011.
3. Caramelo G, Herrera M, Picasso S, directores. Código Civil y Comercial de la Nación comentado. Tomo I. Buenos Aires: Infojus; 2015.
4. Organización de las Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Artículo 3. París; 10 de diciembre de 1948. Disponible en: https://www.un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights
5. Decreto del Poder Ejecutivo Nacional N.º 603/2013. Reglamentación de la Ley 26.657. Buenos Aires: Poder Ejecutivo de la Nación Argentina; 28 de mayo de 2013. Boletín Oficial N.º 32649. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/decreto-603-2013-215485/texto
6. Foucault M. La verdad y las formas jurídicas. Barcelona: Gedisa; 1996.
7. Ghioldi L, Toro Martínez E. Riesgo grave, cierto e inminente de daño: único fundamento de la indicación interdisciplinaria de internación basada en la peligrosidad para sí o terceros. Vertex. 2010;21(89):63–69. Disponible en: http://www.polemos.com.ar/docs/vertex/vertex89.pdf
8. Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962.
9. Ley 17.454. Código Procesal Civil y Comercial de la Nación. Buenos Aires: Congreso de la Nación Argentina; sanción 18 de agosto de 1981. Disponible en: http://www.saij.gob.ar/17454-nacional-codigo-procesal-civil-comercial-nacion-lns0004592-1981-08-18
10. Ley 17.711. Reforma del Código Civil de la Nación. Buenos Aires: Poder Ejecutivo de la Nación Argentina; 22 de abril de 1968. Disponible en: http://www.saij.gob.ar/17711-nacional-reformas-al-codigo-civil-lns0001113-1968-04-22
11. Ley 22.914/1983. Régimen legal de la internación en establecimientos asistenciales. Buenos Aires: Poder Ejecutivo de la Nación Argentina; 15 de septiembre de 1983. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-22914-175978/texto
12. Ley 26.657. Ley Nacional de Salud Mental. Buenos Aires: Congreso de la Nación Argentina; sanción 25 de noviembre de 2010. Disponible en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/175000-179999/175977/norma.htm
13. Ley 26.994. Código Civil y Comercial de la Nación. Buenos Aires: Congreso de la Nación Argentina; sanción 7 de octubre de 2014. Disponible en: http://www.saij.gob.ar/nuevo-codigo-civil-y-comercial-de-la-nacion
14. Ley 340. Código Civil de la Nación. Buenos Aires: Congreso de la Nación Argentina; sanción 25 de septiembre de 1869. Disponible en: http://www.saij.gob.ar/340-nacional-codigo-civil-lns0002653-1869-09-25
15. Ley 448. Ley de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Buenos Aires: Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; sanción 27 de julio de 2000. Disponible en: http://www2.cedom.gob.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley448.html
16. Marín Gallego JD. Del concepto de paradigma en Thomas S. Kuhn a los paradigmas de las ciencias de la cultura. Magistro. 2007;1(1):73–88. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4038923
17. Martín J. El fundamento de la internación en salud mental en la actualidad: la “situación de riesgo cierto e inminente” en cuestión. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina. 2016;62(4):279–283.
18. Martínez Ferretti JM. Entre la Ley 22.914 y la Ley 448: el marco legal de las internaciones psiquiátricas en la Ciudad de Buenos Aires. Vertex. 2006;17(65):35–42. Disponible en: http://www.editorialpolemos.com.ar/docs/vertex/vertex65.pdf
19. Mazzoglio y Nabar MJ, Pallares MC, Schraier G, Sierra V, Rubio Domínguez ER, Dumeynieu I. Triage en guardia de salud mental. Propuesta de aplicación para un hospital de emergencias psiquiátricas de la Ciudad de Buenos Aires enmarcado en el concepto de riesgo. En: Psiquiatría N.º 40 [Internet]. Buenos Aires: Editorial Sciens; 2020.
20. Naciones Unidas. Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental. Ginebra; 17 de diciembre de 1991. Disponible en: https://undocs.org/es/A/RES/46/119
21. Silva DH. Riesgosidad: un nuevo paradigma y desafío pericial. En: Ortiz DO, director. Revista de Actualidad. Derecho de Familia en el Código Civil y Comercial, vol. 6. Buenos Aires: Ediciones Jurídicas; 2017. pp. 145–160.