La aceptación otorgada por el paciente frente a una práctica quirúrgica

Por Santiago Buscalia

INTRODUCCION

1.- PRESENTACIÓN

El presente trabajo aborda como tema de estudio la toma de posición del paciente frente a un tratamiento que implica la realización de una práctica quirúrgica, tomando como objetos de estudio, los discursos médicos producidos desde el campo de la salud, los discursos médicos reproducidos por pacientes y sus representaciones sociales referidas a los temas salud y enfermedad.

El interés por el tema presentado, el que será descripto en detalle en el siguiente apartado, nace a partir del acercamiento que he experimentado con el concepto de Consentimiento Informado.

Justamente el Consentimiento Informado constituye el eje en torno al cual gira el presente trabajo. El sistema sanitario prevé dicho instituto como herramienta eficaz para regular la relación entre el médico y su paciente en determinadas situaciones.

Como paso previo al planteamiento del problema, corresponde aquí adelantar algunas nociones que serán desarrolladas a lo largo del presente.

La toma de posición del paciente frente a un tratamiento determinado que se le presenta desde el ámbito sanitario se encuentra en la práctica médica, regulado por un sistema basado en la “Teoría del Consentimiento Informado”.

Dicha teoría concibe al paciente como individuo capaz frente al sistema sanitario y con posibilidades de autodeterminación. En ese sentido y con base en la teoría referida, previamente a la realización de una intervención quirúrgica, se prevé el cumplimiento de una serie de condiciones acotadas para que el paciente pueda otorgar un consentimiento consciente y auténtico, tendiendo esto a resguardar su verdadera voluntad.

Impone dos deberes al profesional de la medicina, por un lado, el deber de obtener el consentimiento del paciente para llevar adelante el tratamiento, por el otro, el de revelar la información adecuada de manera de posibilitarle tomar una decisión inteligente a la hora de aceptar el tratamiento o el ingreso en un ensayo experimental.

Asimismo, comprende dos aspectos, primero reglas jurídicas que determinan conductas para los médicos frente a los pacientes, segundo, reglas éticas que tienen raigambre en la autonomía de la voluntad, que pretenden asegurar al paciente el derecho a la autodeterminación frente a un tratamiento médico que implique la toma de decisiones.

Esta teoría es producto emergente de una lenta transformación que fue sufriendo la práctica médica y en especial la relación médico – paciente, a lo largo de varios siglos, lo cual será desarrollado en profundidad en el presente trabajo.

2.- PROBLEMÁTICA – HIPOTESIS

A partir del referido concepto de “Consentimiento Informado”, surge un interrogante fundamental respecto a la aceptación del paciente si tomamos como punto de partida las siguientes cuestiones:

El paciente es un individuo poseedor de representaciones sociales incorporadas (que dependen del capital social, cultural, económico y de la trayectoria de cada sujeto), de sus conocimientos previos y asimismo de su ubicación particular en el campo sanitario como pacientes enfermos.
tales representaciones sociales han sido concebidas y difundidas desde el referido campo específico;
el paciente ingresa a una institución médica regida por un saber científico y operado por profesionales del saber médico, a fin de resolver un problema asociado a la salud de su cuerpo, circunstancia ésta que implica además la alteración de su estado emocional y espiritual.

Imaginando el mejor de los escenarios fácticos, donde serían plenamente respetadas las condiciones que el sistema médico definiría como óptimas, es decir, producido un espacio de tiempo y lugar adecuados para informar al paciente, una lectura seria del consentimiento informado, sumado a la entrevista que pudieran tener con el médico: ¿resulta suficiente todo ello para que el paciente asuma una posición propia como presupone el protocolo y la normativa?

La hipótesis es la siguiente:

“Los sujetos involucrados, al momento de aceptar o no su incorporación al tratamiento, parten de un bagaje de representaciones sociales incorporadas (que dependen del capital social, cultural, económico y de la trayectoria de cada sujeto), de sus conocimientos previos y asimismo de su ubicación particular en el campo sanitario como pacientes enfermos, incorporadas desde su entorno pero concebidas desde el campo de la ciencia médica, que determinan la toma de posición que va a asumir en uno u otro sentido, más allá de la comprobada eficacia del tratamiento propuesto”.

Ello, en tanto que:

Se puede identificar un campo social específico, el “campo médico sanitario”, definido por sus relaciones, que opera dentro del conjunto total de la sociedad en el cual está inmerso.
Toda práctica médica se realiza atravesada por las pautas, estructura y lógica de funcionamiento de dicho campo.

En función del interrogante referido líneas arriba, que cuestiona la viabilidad de una toma de posición propia por parte del paciente frente a una propuesta terapéutica, aún en un marco de estricto cumplimiento de los protocolos médicos, éste trabajo se propone la realización de un estudio orientado hacia los condicionamientos sociales imperantes en torno a ello, en una doble perspectiva teórico – fáctica, es decir la exploración de modelos teóricos y el análisis de casos que se producen en la práctica sanitaria.

3.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN – METODOLOGIA

En función del interrogante planteado, dadas sus características, se impone para el desarrollo del presente trabajo la utilización del método cualitativo.

Conviene en este punto, posicionar con claridad el ángulo desde el cual se va a llevar a cabo, es decir el paradigma metodológico de investigación que lo enmarca. Esto servirá para el entendimiento de los resultados que se buscan y del recorrido que traza su desarrollo.

Me adelanto en definir, que la búsqueda principal es la comprensión de la acción del paciente, cuando asume la toma de posición frente a una propuesta terapéutica de tipo quirúrgica.

Pero resulta necesario aclarar dicha afirmación, y definir el término comprensión, para lo cual se revisarán viejas discusiones dadas en el campo de la epistemología.

Con el surgimiento de las ciencias sociales, esto es fines del Siglo XIX, momento en el cual las ciencias naturales ya estaban consolidadas, se plantea la posibilidad de una ciencia de lo social, y si el método de comparación para la investigación natural podía ser aplicable a las ciencias sociales. Así fue que se dio la discusión a lo largo de los últimos tiempos entre naturalistas y humanistas, positivistas y antipositivistas, monismo y dualismo, etc.

Observando dicho recorrido histórico, F. Schuster plantea que cuando dicha discusión no se resuelve y se repite irreductiblemente con el tiempo “(…) crece la libertad para enfrentar los temas básicos de cada corriente con real profundidad (…)”. [1] Y, en ese sentido es que toma la idea de comprensión y hace un estudio de la misma.

A partir de allí realiza un recorrido histórico a lo largo del siglo XX para verificar si es posible utilizar la misma en el área de las ciencias sociales.

Así, comienza con Dilthey para desentrañar el origen de este concepto en el ámbito de la investigación. El punto de partida era a fines del Siglo XIX, donde imperaba el concepto positivista de ciencia, y donde si bien ya existía la sociología Comtiana, la misma estaba arraigada en aquella concepción dominante. En ese contexto el autor referido expresa que “Dilthey empieza a hablar (…) de “verstehen” o comprensión, como método de las ciencias de la cultura (…) la idea del investigador social que se pone en el lugar, que reproduce el lugar de los sujetos investigados (…)”. [2]

El aporte en este autor, es el distanciamiento que toma respecto a la búsqueda de leyes universales de las ciencias sociales positivistas, abordando ahora una dimensión subjetiva, considerando las interpretaciones, deseos y creencias de los sujetos. El método es el recorrido desde la apariencia hacia la esencia, a través de la interpretación, es decir, desde los productos culturales se podría llegar a los sujetos que crearon esa cultura.

Pero allí, señala Schuster que ello implicaba la presencia de un problema metodológico –el cual perdurará durante décadas-, ya que si comprender era comprender al otro investigado lo que tengo que comprender son entonces estados psicológicos del otro.

Luego pasa a Weber, de quien destaca que consideraba que la ciencia social positivista carecía de profundidad en tanto sólo observaba “hechos” a partir de los cuales establecía leyes, e introduce la idea de la acción, concepto que le permitía una visión más profunda de la realidad. Este describe que no hay hechos, lo que hay son acciones ya que el individuo al hacer “produce” y por lo tanto “realiza”, cuando una persona sólo “hace”, representa algo preestablecido. A su vez determina que al haber acción, hay una doble cuestión a tener en cuenta: una, son los resultados de la misma, el hecho que provoca, y la otra, las motivaciones del individuo para llevarla a cabo.

Allí es que Weber define que la comprensión es el entendimiento de las motivaciones del sujeto que “realiza”.

A pesar de este avance, con Weber no se supera la “barrera psicoligista” que impide el acceso a lo investigado, ya que para comprender seguía siendo necesario el conocimiento de estados mentales del otro o reconstruir su conciencia.

Continuando con la evolución histórica, aparece Alfred Schütz quien establece que:

Los procesos de socialización hacen que el individuo sea un individuo social y como tal, la construcción de la conciencia individual es social, nos hacemos individuos y, por lo tanto, distintos a los demás, en la medida que nos hacemos sujetos sociales y por lo tanto, semejantes a los demás (…) todos nosotros nos hacemos sujetos en compañía de otros sujetos y si no hay otros sujetos no podemos hacernos sujetos. Para formar nuestra conciencia, tenemos que ingresar a un mundo social (…) la intersubjetividad es la condición de la subjetividad individual[3].

Con ello, el avance respecto de Weber está dado en que esta interpretación a partir de Schütz, permite comenzar a salir de la “conciencia monádica”, es decir, hasta aquí lo que había eran individuos con una conciencia cerrada y la cuestión era cómo hace el investigador para representarse algo dentro de esa conciencia.

Para él, la conciencia no es totalmente cerrada porque se va constituyendo junto con las conciencias de los demás. No se puede reproducir exactamente cuál es la visión del mundo de cada uno de los otros sujetos, pero en el curso de la investigación, esta posibilidad no es totalmente ajena porque el investigador comparte básicamente los modos de referirse al mundo de los sujetos, porque se ha formado en ellos. Existe una conciencia compartida.

En el mundo de la realidad, según Schütz, cada uno de nosotros ve el mundo desde una perspectiva. No obstante la conciencia de cada uno guarda una imagen de las cosas, esa imagen es la suma de las perspectivas de todos los individuos. Todos tenemos una idea, una convención, por ejemplo, del objeto mesa. No obstante si hiciéramos un dibujo saldrían modelos totalmente distintos. “La sociedad, dice Schütz… no es otra cosa que la totalidad de las maneras en que los distintos individuos perciben la sociedad”.[4]

A partir de allí F. Schuster explica que la tarea del científico entonces es la de reconstruir los pedazos. Es decir, cada pedazo es el área delimitada para investigar, cada persona puede ser uno, también lo pueden ser conjuntos de personas agrupadas por tipos.

Así es que con Schütz se comienza a salir de las monadas, la interacción social es la que constituye a los individuos, entonces ya los individuos y sus conciencias no son monádicos, hay una interacción que constituye a los individuos como tales y en cierto modo es la base que permite al investigador acceder al otro.

Pero aquí se plantea un interrogante, cómo comprender al otro, si para acceder al mismo sigue siendo necesario acceder a sus perspectivas, por ende conocer sus estados mentales.

Existió un desarrollo teórico que quebró esta barrera para avanzar con el concepto de la comprensión. Peter Winch introduce la noción de este concepto asociado a la comprensión de reglas. Se aparta con esto del enfoque que intentaba concebirlo como una asociación psicologista, que requería conocer la conciencia de otro sujeto, lo que suponía una verdadera barrera metodológica para el investigador.

En la misma corriente

Diría Wittgenstein que el propio pensamiento se desarrolla en la adquisición del lenguaje. Por lo cual no entiendo que es la idea si no es manifestada en términos del lenguaje, y el lenguaje es social… todo el problema de las conciencias comienza a diluirse porque podemos intercambiar con otros (…) porque nos formamos como sujetos al interior de un mismo juego de lenguaje (…) porque es así el lenguaje representa inmediatamente una forma de vida, con lo cual entender un juego del lenguaje es entender una forma de vida. [5]

A partir de ello, Peter Winch dice que comprender es reconstruir enunciados accesibles inmediatamente a través del lenguaje, y que el mundo aparece en una interacción de las cosas y de nuestra manera de hablar de las cosas.

Pero Wittgenstein va más allá y dice que el conocimiento no es necesariamente una representación única del mundo, sino que las maneras en que hablamos del mundo -en que cada sociedad, cada cultura- depende de las reglas de juego de esa teoría, de esa forma de vida, de ese lenguaje, etc..

Después, Gadamer profundiza la cuestión y desarrolla la idea:

(…) de interpretación como acuerdo (…) Existe un ejercicio de la persona que intenta comprender mediante el cual adecua la realidad objetiva que está investigando a sus preconceptos internos que posee, se da allí un acuerdo entre estos últimos y dicha realidad. Y se da una dinámica entre ambos de cambio reciproco toda vez que el objeto estudiado es comprendido de acuerdo a la cifra particular del investigador, y a su vez ese proceso de comprensión del objeto cambiará en alguna medida la manera de ver el mundo del investigador. Todo investigador siempre parte de teorías previas que impregna sus conceptos previos.[6]

Así, enriquece la perspectiva del concepto de comprensión en tanto desarticula el ideal que supone la posibilidad de ponerse en el lugar del otro, ello es inaccesible, y surge la idea de que la comprensión es resultado, y que siempre hay interpretaciones que suponen el acuerdo entre el investigador su marco teórico y lo investigado, por lo cual no hay un resultado definitivo.

Definido el concepto de comprensión, desarrollado desde el campo de las ciencias sociales, queda también definido el paradigma desde el cual se abordó el tema de estudio del presente trabajo.

Es decir, no se pretende aquí demostrar empíricamente “hechos”, sino analizar el discurso –lenguaje- e interpretar a partir de allí “acciones”, para llegar a sus motivaciones.

Luego, la interpretación de dichas motivaciones desde el punto de vista del investigador, arrojará como resultado una posible parcela de realidad que permitirá comprender el tema investigado.

Para lograr todo ello, serán utilizadas algunas técnicas y herramientas que se desarrollaron para las investigaciones de tipo cualitativas, que permiten por ejemplo describir las experiencias de vida y darles significado. El objetivo a partir de las mismas es observar los acontecimientos, acciones, normas, valores, etc. desde la perspectiva de la persona que está siendo estudiada.

En este diseño se ha contemplado el desarrollo de dos etapas fundamentales.

En la primera se llevó a cabo una investigación de tipo documental – bibliográfica.

Esta requirió de un análisis de la dimensión histórico –cultural del problema planteado, para luego llevar a cabo la definición y clasificación de bibliografía especializada.

A su vez, este primer tramo de la investigación, puede ser subdividido en dos ejes. El primer eje de esta etapa comprende una exploración del aspecto teórico del tema abordado, desentrañando el marco teórico – normativo que regula la práctica médica en cuanto a la toma de decisiones de los pacientes.

Para ello fue necesario indagar acerca de los conceptos básicos de “autonomía”, “voluntad”, “consentimiento informado”, cómo se forjaron en el ámbito sanitario, cómo se hallan regulados y cuál es la teoría que los sustenta.

El otro eje de esta etapa consistió en la exploración de un marco teórico seleccionado específica e intencionalmente, el cual servirá para aportar criterios conceptuales para el análisis del proceso de toma de posiciones de los pacientes y el marco jurídico – teórico que lo regula.

Para ello se desarrollaron las teorías de “campo”, “campo sanitario” y “representaciones sociales”.

Estos componentes teóricos integrarán la primera etapa del trabajo, la que se plantea como un “objetivo bibliográfico”.

La segunda etapa de la investigación, se planificó para observar la práctica sanitaria a través de las herramientas teóricas desarrolladas en la primer etapa, y con ello evaluar si se verifica o no la hipótesis planteada inicialmente.

Este, constituirá entonces, la contracara del análisis teórico, el “objetivo de campo”. En el curso de su desarrollo, se concretaron entrevistas con pacientes que han tenido que asumir la responsabilidad de decidir sobre el tratamiento de su enfermedad.

Para ello, se tomó una institución médica como estudio de caso, para acceder a potenciales unidades de análisis del presente trabajo, es decir los pacientes que allí se atendieron.

Para el abordaje del tema señalado resultó menester llevar a cabo entrevistas con aquéllos, e indagar acerca de la subjetividad de los mismos. Ello, en tren de reconstruir el “sentido común” incorporado y su visión acerca de conceptos vinculados al ámbito de la salud.

Es decir, fue necesaria la indagación para el abordaje de representaciones sociales incorporadas en los sujetos participantes de prácticas médicas y/o ensayos clínicos, relacionadas con el discurso y prácticas del ámbito de la salud. El interés de ello radica en que el conjunto de las mismas revela el sistema cognitivo con el que se manejan y que les otorga un particular “sentido común”, desde el cual evidencian su visión acerca del mundo y de cada uno de los objetos que se les presentan, también revelan los esquemas de razonamiento, de acción y de sentimientos vinculados a dicha temática.

Por lo tanto, se aborda el “proceso de toma de posición” del paciente frente a tales situaciones, no desde una visión ideal que considera a todo individuo en igualdad de condiciones frente a todo y autosuficiente, sino eclipsada por condicionamientos del entorno social. Ello, en tanto que

Las Representaciones Sociales (…) Se constituyen (…) como sistemas de códigos, valores, lógicas clasificatorias, principios interpretativos y orientadores de prácticas, que definen la llamada conciencia colectiva, la cual se rige con fuerza normativa en tanto instituye los límites y las posibilidades de la forma en que las mujeres y los hombres actúan en el mundo.[7] Lo subrayado pertenece a mi autoría.

Concluidas las etapas de estudio señaladas, se pasó a una etapa de análisis de la muestra seleccionada, para lo cual se han preestablecido determinadas variables a ser consideradas en las respuestas de los pacientes entrevistados y a las cuales se le ha asignado un esquema de evaluación, todo lo cual será desarrollado en el acápite correspondiente.

Finalmente, con los resultados del procesamiento de las entrevistas, se llevó a cabo el análisis de la toma de posición de los pacientes entrevistados frente a una propuesta terapéutica o de tratamiento, considerando los conceptos de “campo” de Bourdieu, para situarlos en el “campo sanitario”, y, desde allí analizar las representaciones sociales.

4.-

OBJETIVOS.

4.1.-

OBJETIVO BIBLIOGRÁFICO

En primera instancia se intentará conocer cómo se encuentra regulado en el ámbito de la salud, la situación que rodea al paciente que debe asumir una posición vinculada al tratamiento de su salud/enfermedad. Es decir qué exigen los estándares específicos en la materia para que se desarrolle esa situación y a qué fines apuntan.

Se buscará desarrollar la Teoría del Consentimiento Informado y sus fundamentos, institución que constituye el eje fundamental del sistema médico para proceder con una intervención o tratamiento médico quirúrgico sobre un paciente.

En segundo orden se procederá al desarrollo de conceptos teóricos que servirán como herramientas de análisis.

En la hipótesis planteada, se afirma que el individuo llaga al punto de decisión, alcanzado por una serie de prenociones –representaciones sociales- adquiridos involuntariamente que le llegan desde su entorno, pero concebidos en áreas específicas de la sociedad.

Pero para dar una respuesta a ello se requiere el desarrollo de herramientas que sirvan de modelos explicativos acerca de la dinámica funcional de la sociedad en su conjunto, que luego podrán ser aplicadas al campo de la salud y específicamente a las relaciones en las que se mueve el paciente dentro del mismo.

Este supuesto de imposición de conceptos, requiere de un recorte teórico que explique el fenómeno social como un ámbito de disputas. Conviene entonces explicar cómo y porqué se produce esa constitución de prenociones con las que llega ese individuo. Para ello pareció de gran utilidad y en primera medida desarrollar los conceptos de campo, hábitus y representaciones sociales, ideados los dos primeros por el sociólogo Pierre Bourdieu.

En tercer orden, ya desarrolladas las herramientas teóricas, se fijó la necesidad de explicar cómo funcionan los conceptos referidos en el punto anterior en el ámbito particular de la salud. Esto requiere el desarrollo de un marco teórico que de cuenta del esquema estructural que rige el sistema médico actual, cuáles son sus rasgos constitutivos, sus caracteres principales, que enmarcan su universo conceptual.

Y finalmente, se hará foco en la situación misma que transita el paciente en su relación con los profesionales de la salud. Es decir, corresponderá analizar los conceptos de paciente, relación médico – paciente, posicionamiento jerárquico de éste en el campo médico y particularmente y en la relación con el médico.

Para analizar este punto se seleccionó, también del campo de la sociología, uno de los trabajos realizados por Talcott Parsons, a través del cual pude complementar el desarrollo de los conceptos más globales de campo, habitus y representaciones sociales. Sintetizando, se señalan seguidamente los tres puntos a desarrollar como objetivos bibliográficos:

1. Desarrollar y describir la teoría del Consentimiento informado. Describir su regulación normativa, en particular lo relativo a la protección de la autonomía de los pacientes.

2. Definir las nociones de campo, habitus y representaciones sociales.

3. Describir la noción de campo sanitario. –modelo biomédico dominante-.

4. Analizar la relación médico – paciente. Definición de paciente, posicionamiento jerárquico de este en el campo médico y particularmente y en la relación con el médico.

4.2.-

OBJETIVO DE CAMPO

Este objetivo será necesario para completar la presente investigación, que en una primera fase explora los conceptos teóricos que servirán de herramientas para el trabajo de campo. Luego se buscó estudiar a partir de tales herramientas, un pequeño número de casos a fin de verificar en terreno la hipótesis planteada.

Para ello se exploraron los siguientes ejes:

Análisis de su discurso en torno a la salud/enfermedad.

Se indagó acerca de las concepciones que los pacientes poseen respecto a los distintos temas relacionados, como salud, la enfermedad, los medios para su tratamiento, la medicina, los médicos, la ciencia, etc.

Modos de actuar en relación a la salud/enfermedad.

En cuanto a sus experiencias vivenciadas, se exploraron sus modos de transitar por el proceso de enfermedad en los distintos estadios, desde el momento en que se toma conciencia de la afectación de su salud, sus primeras reacciones, modos de asesorarse, instituciones acudidas, etc.

Con el desarrollo de estos dos ejes, se logró obtener información valiosa acerca de los tres conceptos fundamentales de la hipótesis planteada: su capital cultural vinculado a la medicina, sus representaciones sociales y su posicionamiento y predisposiciones a reaccionar en su relación con profesionales de la salud.

DESARROLLO

1.-

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA

marco teórico – normativo que regula la práctica médica en cuanto a la toma de decisiones de los pacientes.

1. A. 1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA Y FUNDAMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

La toma de posición del paciente frente a un tratamiento determinado que se le presenta desde el ámbito sanitario, se encuentra en la práctica médica regulado por un sistema basado en la “Teoría del Consentimiento Informado”.

Dicha teoría prevé el cumplimiento de una serie de condiciones acotadas para que el paciente pueda otorgar un consentimiento consciente y auténtico, tendiendo esto a resguardar su verdadera voluntad.

Esta teoría es producto emergente de una lenta transformación que fue sufriendo la práctica médica y en especial la relación médico – paciente, a lo largo de varios siglos.

Vale en este punto hacer un poco de historia. El modelo histórico de la relación médico – paciente tiene un origen muy antiguo, para observar sus orígenes hay que remontarse a Hipócrates. Al mismo se lo conoce como el padre de la medicina moderna. Nació en Cos (Siglo V A.C.), pequeña isla en el Mar Egeo, y vivió en Grecia.

A partir de allí se gesta un enfoque naturalista de la relación Médico – Paciente, donde “lo bueno” se identifica con el “orden natural”, en tanto “lo malo” se asociaba con “el desorden”.

La misión del médico era la de lograr un “bien objetivo” al restituir el orden natural al organismo sufriente (…) Por lo tanto, el médico era agente técnico y moral, mientras que el paciente era una persona necesitada de ayuda especializada y ética. [8]

El paciente “dejaba su salud en manos del profesional”, y teniendo en vista que el médico siempre iba a hacer lo posible para aliviarlo y que la medicina no era una ciencia exacta, no se le podía exigir resultados. Así, el médico entendía tácitamente el consentimiento otorgado por el paciente con el sólo hecho de acudir a sus servicios.

Hipócrates desarrolló en aquel entonces un sistema racional basado en la observación y la experiencia, para el estudio de las enfermedades cuyas causas atribuía a fenómenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fenómenos de tipo mágico-religioso.

Algunos de sus avances médicos han sido documentados por Platón y Aristóteles, y se lo considera el autor del «Corpus hippocraticum», que comprenden más de sesenta escritos.

Para comprender esto último hay que contextualizarlo temporalmente, ya que poco antes de Hipócrates, la concepción griega era pura cosmogonía y se fundaba en explicaciones míticas.

El concepto del triángulo hipocrático ha perdurado hasta nuestros días. En el libro «De las Epidemias», Hipócrates escribe «el arte se compone de tres cosas: la enfermedad, el enfermo y el médico». El médico y su paciente deben colaborar fielmente para derrotar la enfermedad.

Desde Hipócrates hasta mediados del siglo XX rigieron con fuerza los principios que forjaron un modelo “paternalista” en la relación médico – paciente.

Con el paso del tiempo y las transformaciones que fue registrando la sociedad, se fueron creando las condiciones que finalmente impactaron en el modelo de relación Médico – Paciente iniciada con Hipócrates. Así:

Las antiguas creencias medievales que sustentaban el establecimiento de relaciones humanas en virtud de un orden jerárquico comenzaron a ser percibidas como monárquicas, verticalistas y sobreprotectoras. Al ingresar en la Edad Moderna el espíritu social fue acercándose a alternativas intelectuales basadas en la horizontalidad y la democracia, «vehiculizadas» éstas, mediante la revolución en Inglaterra, luego en Estados Unidos y finalmente en Francia. El aporte esencial de dichos procesos sociales, fue el continuo viraje desde estructuras de gobierno y de pensamiento autoritarias hacia otras más participativas. Este cambio de mentalidades permitió incorporar la noción de Autonomía. [9]

A partir del siglo XIX, los cambios sociales referidos en la cita precedente comienzan a manifestarse sobre el modelo paternalista de relación Médico – Paciente.

La teoría del consentimiento informado comienza a gestarse en Norteamérica, a fines del siglo XVIII. No obstante ello, su verdadero desarrollo se va a producir a partir de finales del siglo XIX y principios del siglo XX, lapso en el cual se expande a todo el mundo médico de occidente.

“Su gestación tiene mucho que ver con el propio modelo ético – político con que aquel país –EEUU- vio la luz a finales del siglo XVII…”[10], y sus primeras expresiones comenzaron a manifestarse en el siglo XIX a través de una jurisprudencia novedosa para aquel entonces.

Pero,

su verdadero desarrollo hay que situarlo en el contexto del amplio movimiento de reivindicación de los derechos civiles que, iniciándose a finales de la Segunda Guerra Mundial, tiene su auge en la década de los sesenta-setenta (…) junto con otros factores como por ejemplo el acelerado desarrollo científico – técnico de la medicina repercute en el ámbito de la medicina[11],

Irrumpe un modelo que comienza a poner acento en la autonomía de los enfermos, comenzando a desplazar o transformar algunos aspectos del modelo clásico.

Estos factores convergieron e impactaron en el mundo sanitario, precipitando los siguientes acontecimientos:

El reimpulso de las cartas de los derechos de los enfermos, entre los cuales surgirá el derecho al consentimiento informado.
La aparición como disciplina autónoma de la bioética.
Crisis del modelo clásico de la relación médico – paciente, marcado por el paternalismo, el cual tomaba al paciente como incapaz para la toma de decisiones.

A partir de ese momento comienza a imponerse en el mundo occidental, la idea de un modelo de relación que contempla una mayor participación de los pacientes. La misma tuvo un desarrollado concomitante en el plano teórico, donde se concibió al mismo como un sujeto autónomo, capaz de decidir por sí mismo.

Pero largo fue el camino que se recorrió para arribar a lo que hoy se conoce como consentimiento informado.

Para una acabada comprensión del concepto se plasma seguidamente su origen y evolución, a cuyo efecto se cita a Martin S. Pernik, quien “intentó secuenciar el grado de sensibilidad social que despertaron las prácticas médicas en torno a la noción de información y a la de consentimiento a lo largo de los últimos siglos. Estableció así tres períodos bien diferenciados:

(…) el primero que va desde 1780 hasta 1890, está marcado por la negligencia, el segundo de 1890 a 1920 signado por la agresión física o la coacción, y el tercero de 1945 a 1972 por la aparición del consentimiento voluntario y del consentimiento informado.[12]

En el primer período comenzaron a aparecer los primeros elementos que contribuyeron a moldear esta teoría. Los mismos no fueron ni más ni menos que las decisiones judiciales de los Tribunales de los Estados Unidos de Norteamérica y de Inglaterra en relación a la responsabilidad penal de los profesionales intervinientes.

Durante la primera etapa las situaciones de conflicto en torno al desempeño del profesional, fueron encuadradas como comportamientos negligentes o de mala práctica, no existiendo responsabilidad en tanto se respetare el principio de mayor interés del paciente, siendo éste incompetente. “La Jurisprudencia americana (…) vio la capacidad de decisión del paciente como un medio a tener en cuenta dentro del objetivo general de la terapéutica, es decir, como parte de una buena asistencia médica, más que como un derecho legal autónomo. Así lo demuestra el hecho de que las condenas en este siglo giraron en torno a la figura legal de mala práctica y negligencia, sin que aún entrara el concepto de agresión a formar parte de ninguna figura legal para la condena (…) las infracciones en el consentimiento y la información se consideraban graves en tanto afectaban a la salud de las personas, pero no se tenía en cuenta el derecho a que nadie pudiere actuar en el cuerpo del enfermo sin su permiso”.[13] El subrayado me pertenece.

El primer caso ha sido en Inglaterra, llamado Slater Vs. Baker en el año 1767, donde se condena a dos médicos por negarse a retirar los vendajes a pesar del pedido del paciente, alegando que su fractura no estaba consolidada. Los mismos vuelven a fracturar al paciente para colocar un aparato ortopédico de su invención.

Éste sólo fue un caso aislado en esa época, y recién un siglo después aparecieron otros casos de relativa relevancia.

No obstante ello, hasta el siglo XX no fue considerada la idea de consentimiento con respecto a responsabilidades profesionales de los médicos.

Recién a partir del segundo período delimitado por Pernik, se dictan los primeros fallos que realmente repercuten y comienzan a delinear el concepto en cuestión. Entre ellos el más resonante fue el caso “Schloendorff vs. Society of New York Hospital”, dictado en el año 1914. En este caso se le extirpa un tumor a la paciente del abdomen a partir de su consentimiento otorgado bajo efectos de la anestesia, pero que había hecho constar previamente su negativa a tal intervención. En dicho caso el juez interviniente acuñó la siguiente frase de gran relevancia para la teoría del consentimiento informado:

(…) todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le pueden reclamar legalmente daños”, aparece de este modo el concepto de “autodeterminación”. [14]

A partir del mismo se podía considerar delito el no poseer el consentimiento, y más aún el ir contra de la voluntad del paciente.

La tercera etapa se inicia a partir del Código de Nuremberg, elaborado en 1946.

(…) Con anterioridad a los principios de Helsinki se habían celebrado numerosas reuniones a nivel internacional, en la mayoría de ellas se establecieron y dieron a conocer las conclusiones a que se llegaron. Una de las más importantes fue la celebrada en Nuremberg el 19 de agosto del año 1947. Un tribunal de crímenes de guerra rindió juicio sobre 23 alemanes la mayoría médicos, acusados de crímenes tales como la experimentación en humanos. El juicio estableció diez principios, los cuales deben aplicar los médicos cuando llevan a cabo experimentos de ésta índole. Se llamó Código de Nuremberg.[15]

Allí se definieron diez principios básicos entre los cuales nos resulta útil citar los dos siguientes: “El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial” y “Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la libertad de poner fin a éste si ha llegado al estado físico o mental donde la continuación del experimento le parece imposible”.

Paralelamente seguía evolucionando la jurisprudencia, y, en el año 1957 se dicta el fallo del caso “Salgo vs. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees”. A partir de éste se impone firmemente la teoría del consentimiento informado.

En 1960, con el fallo del expediente “Natanson vs. Kline”, el cual se trataba de unas quemaduras que había sufrido la paciente por radiación, se produce el primer caso de relevancia en donde se discuten los límites de la información suministrada al paciente.

“La sentencia insiste en que para que el consentimiento sea válido debe ser informado. Para ello el tribunal se vio obligado a aclarar el criterio de extensión de la información, determinando que el médico debería informar al paciente de todo aquello que un hipotético médico razonable consideraría oportuna si estuviera en las mismas circunstancias. Es lo que se denominó el “criterio del médico razonable”.[16]

Dos años después se dictó sentencia en el caso Berkey vs. Anderson.

En el mismo el médico le practicó al paciente una mielografía a fin de observar la médula espinal. Para ello le advirtió que sólo iba a experimentar unas pequeñas molestias. El paciente sintió dolores y luego no podía apoyarse sobre una de sus piernas porque se le doblaba. En la sentencia se estableció que además de obtener el consentimiento informado, el médico debía explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias. A partir de este criterio se establece que no es el médico el que debe decidir cuánta información se va a suministrar sino que es el paciente el que establece esa medida.

Unos años después, en la 18° Asamblea Médica Mundial, celebrada en la ciudad de Helsinky en el año 1964, se dio a conocer una recomendación para guiar el curso de las investigaciones con seres humanos.

En la misma se hizo referencia clara a “consentimiento libre y esclarecido” y “consentimiento libre y lúcido”.

En 1975 esa declaración ha sido revisada en la ciudad de Tokio, en el marco de la 29° Asamblea Médica Mundial, ampliando los términos de aquélla y sustituyéndola, estableciendo que “cualquier investigación con seres humanos debe ser precedida por la información adecuada a cada voluntario y contar además con el consentimiento voluntario y consciente del individuo.”

Entre los principios básicos definidos, se estableció que cualquier investigación en seres humanos debe ser precedida por la información, adecuada a cada voluntario, de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento puede implicar. El individuo debe saber que tiene la libertad de no participar en el experimento y que tiene el privilegio de anular en cualquier momento su consentimiento.

Textualmente establece:

8. Aunque el objetivo principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía sobre los derechos y los intereses de la persona que participa en la investigación.

9. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en la investigación. La responsabilidad de la protección de las personas que toman parte en la investigación debe recaer siempre en un médico u otro profesional de la salud y nunca en los participantes de la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.

Cabe destacar que, en el marco de esa evolución, recién en los años 70’ se acuña el término “consentimiento informado”, incorporando la necesidad de brindar información suficiente para que el paciente pueda dar su consentimiento correctamente. Fue el caso “Canterbury vs. Spence”, año 1972, en donde

(…) un paciente que fuera operado de una laminectomía se cayó de la cama sufriendo una lesión de graves consecuencias (…) No se le había informado que en el 1% de los casos podía ocurrir ese accidente… El médico fue condenado y se estableció como norma a partir de entonces, que el médico antes de la intervención debe extender también su información a los pacientes en lo relativo a las limitaciones que puedan quedar.[17]

A partir de este momento se cuestiona fuertemente la práctica médica instalada, que indicaba que la información a suministrar la manejaba el cuerpo médico. Se abandona el parámetro que establecía que la razonabilidad de la cantidad y calidad de la información a suministrar era determinada por el médico –llamado criterio de la práctica médica profesional-, surgiendo el criterio de la persona razonable por medio de la cual se interpreta que la persona enferma debe contar con elementos suficientes como para arribar por sí sola a una decisión libre, sin que se le escondieran datos que pudieran modificar su toma de decisión.

Existió en esta evolución una redefinición acerca de cómo determinar la información que se le debe brindar al paciente. En esta redefinición, existe como trasfondo un intento de articulación de equilibrio entre los dos intereses en pugna desde que comenzó a gestarse la doctrina del consentimiento informado, el del profesional de la salud quien tiende a un tratamiento eficaz, y, por el otro lado, el respeto a la autodeterminación del paciente.

En este movimiento pendular entre ambos intereses, se ha virado desde “La pauta profesional” hacia la “pauta objetiva”.

En el primer criterio,

El planteamiento legal tradicional ha sido la presunción de que hay que facilitar al paciente la cantidad de información que habitualmente ofrecen los médicos de su comunidad. Se les pide que revelen la información que un facultativo médico razonable revelaría en las mismas o semejantes circunstancias, fundamentándose esta pauta en que solamente un médico está en condiciones de determinar con exactitud a) qué cantidad de información no ejercerá un efecto negativo y b) qué información es realmente importante para que el paciente haga su elección (…) la utilización de pautas profesionales se justifica aduciendo que la cantidad de información revelable es un juicio médico, una decisión que requiere conocimientos especiales. [18]

Luego, los tribunales de los Estados Unidos de Norteamérica fueron apartándose del criterio anterior, entendiendo que se requería la explicación al paciente del procedimiento, correspondiendo advertir acerca de todo riesgo material o peligro inherente a la práctica médica, ello, tendiendo a que el mismo cuente con las herramientas apropiadas para tomar una decisión razonable. Este criterio es receptado por la justicia norteamericana, por intermedio del caso Carterbury c/ Spence. En el mismo se toma la imagen del “paciente razonable” como parámetro a considerar, y a partir de esa construcción, definir cuál es el riesgo que, con la información correctamente suministrada, dicho paciente teórico asumiría en una situación análoga –pauta objetiva-.

Las sentencias judiciales que hemos mencionado establecían como pauta para hacer revelaciones al enfermo, la cantidad de información necesaria para que una persona razonable y prudente elija eficazmente, no la cantidad de información necesaria para conseguir lo que desde un enfoque profesional sería el tratamiento eficaz. Este giro que se produce al pasar del juicio de miembros razonables de la comunidad profesional como pauta, al de personas razonables y prudentes (…)”. [19]

Acompañando esta evolución jurisprudencial y complementando las declaraciones de Nuremberg (1947), Helsinki (1964) y Tokio (1975), también se emitieron innumerables recomendaciones en distintos foros: “La Asociación Americana de Hospitales”, la que aprobó una Carta de Derechos del Paciente (1970) donde receptaba el derecho a la información del paciente y a su consentimiento. Respecto de ello el Departamento de salud de los EEUU recomendó que fuera adoptada por todos los hospitales y centros sanitarios; La Asociación Médica Americana, en 1981 destaca que el derecho del paciente a la decisión autónoma sólo podía ejercerse en caso de poseer información suficiente para elegir de manera inteligente; En 1982 la Comisión del Presidente para el estudio de los problemas éticos en Medicina, creada por el Congreso norteamericano, dio a conocer un informe en tres volúmenes, destacando que el procedimiento tenía una naturaleza ética afirmada en el principio de la autodeterminación de las personas; también en 1982 la OMS mediante el documento Propuesta de Directrices Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos Humanos, reafirma el contenido de la declaración de Tokio.

Toda esta tendencia, según Sergio Cecchetto (2000), generó que ya para 1982 treinta estados de los EEUU legislaran sobre Consentimiento Informado; propagándose con posterioridad mediante proyectos legislativos por innumerables países de occidente.

Así es como se fue constituyendo y regulando la teoría del consentimiento informado, cuya aplicación práctica en el ejercicio de la medicina es el procedimiento formal para el resguardo del principio de la autonomía de la voluntad.

1. A. 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO INSTITUTO JURÍDICO VIGENTE.

La evolución histórica de esta doctrina se ha plasmado en un instituto jurídico que opera en la práctica de la salud día a día, en el cual, el consentimiento que otorga el paciente para que se le realice una práctica médica, debe reunir los siguientes elementos según Elena Highton y Wierzba, S. (2002):

a.- Voluntariedad. Los sujetos deben poder decidir libremente si quieren o no someterse a una práctica médica, es decir que no interfiera ningún tipo de presión externa, ni influencia en ninguno de sus grados, es decir persuasión, manipulación ni coerción.

b.- Información suficiente. Es decir, además de libre, debe ser correctamente informado. Esto abarcaría: Descripción de procedimientos; riesgos, molestias y efectos secundarios; beneficios; procedimientos alternativos existentes y sus beneficios; motivos que llevaron al médico a seleccionar el procedimiento propuesto; consecuencias probables de no ingresar en ninguno de los procedimientos; disposición a evacuar toda consulta por parte del paciente; comunicación al paciente de la posibilidad de reconsiderar la decisión que se tomare.

c.- Contenido simple de información transmitida. Existen dos factores que dificultan la comprensión por parte del paciente, uno, objetivo, que se origina en el contenido eminentemente técnico de todo lo que tenga que ver con la profesión médica, y el segundo, subjetivo, el cual tiene que ver con la situación particular de cada paciente y sus capacidades para comprender la información. Ambas obligan al médico a adaptar la información según el caso de la manera de asegurar la verdadera comprensión del asunto.

d.- Competencia. La competencia es la capacidad que debe tener el paciente para entender la situación en la que se encuentra y el procedimiento que debe enfrentar, los valores en juego, las alternativas posibles, las consecuencias de cada una de las posibilidades de decisión que posee en dicha situación, para con todo ello, tomar y defender su decisión, la que deberá ser coherente con sus valores.

Asimismo, en el plano fáctico, las reglas jurídicas establecen que en el marco del procedimiento en el cual se produce el consentimiento informado, debe utilizarse una herramienta que resulta insustituible para el correcto desarrollo del “consentimiento informado”: los “formularios escritos”.

Esto genera que además de ser un requerimiento ético el otorgamiento del consentimiento informado, también lo será de tipo jurídico – formal.

Las funciones básicas de los formularios escritos de consentimiento informado” son, por orden de importancia las tres siguientes: orientar el proceso de información y de debate sobre la medida diagnóstica o terapéutica propuesta entre sanitario y paciente, proceso que termina cuando el paciente autónomamente decide si acepta o rechaza tal medida; servir de registro de que ese proceso se ha llevado a cabo y, por último, facilitar la protección legal del sanitario.[20]

Destaco al respecto que la bibliografía especializada conceptualiza como función de esta esencial herramienta la de “orientar” el proceso de información y el debate con el paciente.

En la República Argentina, si bien ya se venía receptando esta doctrina hace tiempo, tomando como base las declaraciones de la Organización Mundial de la Salud, las referencias al consentimiento informado en materia de legislación interna era exigua, hasta hace un puñado de años. Recién en el año 2009 se dicta por parte del Congreso de la Nación, la ley 26.529 donde se incorpora explícitamente dicho instituto jurídico. El mismo es posteriormente modificado por la ley 26.742 del año 2012, siendo reglamentado, primero por el Decreto N°1089/12 del PEN, y luego por las siguientes normas: Resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 561; Ley 26.812; Resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 1340/2013; Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud N°561/2014.

La Ley 26529, en su artículo segundo define los Derechos esenciales de los pacientes, dentro de los cuales, por intermedio de sus incisos e), f) y g), establece los de Autonomía de la Voluntad, Información Sanitaria e Interconsulta Médica, respectivamente. En su artículo tercero define Información sanitaria de la siguiente manera:

A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.[21]

En su artículo 5° define Consentimiento informado:

Entiéndase por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.[22]

Siendo incorporados mediante ley modificatoria 26.742 los siguientes:

g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable;

h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.[23]

Artículo seguido, establece la obligatoriedad para todos los establecimientos comprendidos por dicha normativa de obtener ese Consentimiento informado para toda actuación profesional.

En cuanto a la forma de su instrumentación establece como principio general que debe ser verbal salvo para los siguientes casos: a) Internación; b) Intervención quirúrgica; c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos; d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley; e) Revocación.

Finalmente la Resolución N° 561 del año 2014 del Ministerio de Salud de la Nación aprueba el modelo de formulario a ser utilizado por todos los establecimientos comprendidos en la normativa para el cumplimiento del consentimiento informado.

DESARROLLO TEORICO PARA EL ANALISIS

En la hipótesis que plantea en este trabajo, se afirma que el individuo llaga al punto de decisión sobre su enfermedad alcanzado por una serie de preconceptos –representaciones sociales- adquiridos “espontáneamente” desde su entorno, concebidos y difundidos desde áreas específicas de la sociedad.

Como ya se señalare en el apartado 3 del presente, titulado “Diseño de la Investigación”, para la verificación de la hipótesis referida se estableció la necesidad de desarrollar un marco teórico que servirá como prisma para analizar en forma relacionada tanto el fenómeno en estudio, es decir la “toma de decisión del paciente” frente a una práctica médica, como el discurso de la ciencia médica moderna.

Para tal fin, dada la naturaleza del tema planteado, se buscaron recursos teóricos dentro del área de la sociología, ello en tanto que esta ciencia se dedica al estudio, entre otras cosas, de los grupos sociales, analizando las formas internas de organización, las relaciones que los sujetos mantienen entre sí y con el sistema, y el grado de cohesión existente en el marco de la estructura social.

Se seleccionó un recorte teórico adecuado para explicar el fenómeno social como un ámbito de disputas, no resultando ajenos a dicha dinámica social la internalización de preconceptos que posee todo individuo.

Así fue que para los primeros conceptos, los que formarán la base del estudio, se aborda el texto “Campo intelectual, campo de poder” de Pierre Bourdieu.

Desde el mismo se pudieron obtener herramientas para comprender cómo el individuo se desenvuelve dentro del sistema social, cómo se halla inmerso en el mismo y cómo éste lo influencia en sus modos de pensar, sentir y actuar, poniendo en cuestión los conceptos de autonomía, voluntad y libertad, enraizados en la Teoría del Consentimiento Informado, paradigma actual en la praxis médica.

Luego, y para circunscribir esos conceptos al tema de interés del presente trabajo, los mismos fueron utilizados para el análisis específico del campo de la salud, instancia en la cual se sumó bibliografía relacionada, producida por Eduardo L. Menéndez.

Es decir se abordó el estudio del concepto de campo sanitario para obtener una visión posible de cómo se ubica el paciente dentro del mismo.

En tercer lugar, y ciñendo el análisis al fenómeno específico del presente trabajo, es decir la interacción del paciente con los profesionales del saber médico, se ha abordado, también dentro del área de la sociología, el enfoque de Talcott Parsons, el cual desarrolla con amplitud y detalle la relación médico – paciente.

Servirá este punto para analizar los conceptos de enfermedad, paciente, médico, relación médico – paciente y posicionamientos jerárquicos.

Finalmente se llevó a cabo el desarrollo del concepto de Representaciones Sociales. Éste es un concepto específico que se enmarca en el sistema explicativo de los conceptos anteriores de campo y campo sanitario. El mismo resulta de gran importancia porque facilita una explicación acerca de la incorporación de información, desde el entorno social, en los individuos, que se traducen en pensamientos, opiniones y formas de ser en general, siendo a la vez de gran utilidad práctica porque permite estudiar y analizar la información obtenida en terreno –entrevistas a pacientes-. Constituye, de alguna manera, la herramienta que permitió enlazar la teoría con la práctica y así efectuar corroboraciones. El abordaje de Representaciones Sociales en el discurso del paciente, es el puente metodológico que permite arribar a la “comprensión” del tema estudiado.

En consecuencia, el desarrollo del Marco Teórico que se abordará seguidamente podría esquematizarse de la siguiente forma:

NOCION DE CAMPO
CAMPO SANITARIO
RELACION MEDICO PACIENTE
REPRESENTACIONES

B. 1. NOCION DE CAMPO.

Como ya se adelantare, para el desarrollo de este tema se tomó como referente al sociólogo Pierre Bourdieu. Dicho autor construye el concepto de campo, definiéndolo específicamente como “espacios estructurados de posiciones (o de puestos) cuyas propiedades dependen de su posición en dichos espacios y pueden analizarse en forma independiente de las características de sus ocupantes (en partes determinados por ellas).[24]Cada cual posee sus reglas de funcionamiento propias, pero advierte que existen leyes generales de los campos aplicables a ámbitos tan disimiles como la política, la filosofía, la iglesia, etc.

El campo es una construcción teórica, una herramienta para el análisis sociológico, que identifica y delimita arbitrariamente un determinado ámbito social, dentro del cual podemos hallar un sistema de relaciones entre distintos actores –pueden ser sujetos, instituciones, grupos, etc.- dominadas por una lógica especifica y particular, propia de ese campo. Los actores que intervienen en su interior, se ubican dentro de un sistema de posiciones, y de un sistema de relaciones habidas entre esas posiciones.

Las posiciones, que son ocupadas por los actores intervinientes en determinado campo, son espacios que se configuran con determinadas características objetivas, las que germinan determinados intereses específicos. Surge allí el interés de ciertos actores por dicho espacio, toda vez que aquellas características están ligadas a la posibilidad de posesión de determinado capital que es valorado dentro del campo. Así por ejemplo, aplicando esto al campo que nos interesa, el sanitario, muy distinta va a ser la posición que ocupa el médico que la ocupada por el enfermero. Existe entre ambas una diferencia de jerarquías muy grande, y una posesión de capital muy desigual.

El campo se erige como estructura objetiva frente a los individuos, y, según será explicado más adelante, influyen en el accionar de los mismos.

Un campo no existe por sí solo, lo que le da vida es la existencia de “algo” que está en juego dentro del mismo, y personas que estén interesadas y que pugnan por ello.

Desde esta óptica puede apreciárselo como un campo de fuerzas entrecruzadas que por supuesto implica asimismo un espacio de luchas, que llevarán a la conservación del estado de la distribución de capital y su estructura, o por el contrario, hacia la subversión del mismo. Así, quienes monopolizan el capital específico que se halla en juego implementarán estrategias de ortodoxia, conservacionistas, y, por el contrario, los que detentan menor capital, aplicarán estrategias heterodoxas. A partir de ello puede visualizarse el carácter dinámico de los campos, si observamos la noción de luchas desde una perspectiva histórica y constante.

En todo campo encontraremos una lucha, cuyas formas específicas habrá que buscar cada vez, entre el recién llegado que trata de romper los cerrojos del derecho de entrada, y el dominante, que trata de defender su monopolio y de excluir a la competencia.[25]

Como ejemplo claro de esta dinámica de sistema de campo puede mencionarse las transformaciones que en las últimas décadas de historia ha experimentado la relación médico – paciente. Éste ejemplo si bien no responde a un fenómeno social que se limite al campo sanitario, ya que en realidad responde a cambios que atravesaron a la sociedad en su conjunto en cada uno de los países del mundo occidental, resulta muy interesante para visualizar estos conceptos teóricos en la realidad tangible.

Como ya se adelantare en el apartado 1. A. “marco teórico – normativo que regula la práctica médica en cuanto a la toma de decisiones de los pacientes”, del capítulo “Desarrollo” del presente trabajo, factores diversos, algunos exógenos y otros propios del ámbito de la salud ejercieron una influencia dentro de éste último que arrojó como resultado las transformaciones referidas. El surgimiento de un nuevo modelo ético – político en los Estados Unidos de Norte América impulsó una modificación en los derechos civiles de los individuos, e impactando ello dentro del campo sanitario, termina produciendo transformaciones en los espacios sociales asignados al médico y al paciente. Éste reacomodamiento, sin duda que ha desatado dentro del mismo un entrecruzamiento de fuerzas, de cambio por un lado, y de resistencia por otro.

Ahora bien, resulta aquí necesario definir la noción de capital desde la perspectiva de Bourdieu, ese “algo” por el que pugnan los agentes intervinientes dentro del campo, y que a su vez nos servirá para advertir que existen distintos tipos de campos según el tipo de capital.

Aquél, se define como un “conjunto de bienes acumulados que se producen, se distribuyen, se consumen, se invierten y se pierden”. Así, Bourdieu libera al concepto de capital de la excluyente connotación económica, siendo la lógica que rige en ésta última asimismo aplicable a todo tipo de bien, diferenciándose de este modo del pensamiento marxista.

Los tipos de capital que podemos hallar son los siguientes:

El capital cultural, que está vinculado a conocimientos en general como las artes y las ciencias. Este capital posee la particularidad de que se lo puede hallar en diversos estados: incorporado, es cuando determinado tipo de conocimientos se advierten como disposiciones internas y durables; en estado objetivado, se manifiesta en forma de bienes como un libro, un cuadro, etc.; y por último en estado institucionalizado, que no es mas que una sub especie de la anterior, como los títulos escolares y universitarios, otorgados por instituciones sociales que poseen legitimidad para ello.

El capital social, Bourdieu, P. (1980), lo define como:conjunto de los recursos actuales o potenciales que están ligados a la posesión de una red duradera de relaciones más o menos institucionalizadas de interconocimiento y de inter-reconocimiento; o, en otros términos, a la pertenencia a un grupo, como conjunto de agentes que no sólo están dotados de propiedades comunes, sino que también están unidos por lazos permanentes y útiles.

Este capital incide en forma directa en las posibilidades de obtención de otros tipos de capital, como por ejemplo el económico y el cultural. Las mismas variarán según las mayores o menores posibilidades que posea el agente dentro de un grupo determinado, es decir su capacidad de movilización dentro del mismo (influencia dentro de, por ejemplo, una familia, un club de elite, la nobleza, etc.)

Y esa red de relaciones es resultado de estrategias de inversión social tendientes a la consolidación de relaciones utilizables, que implicaran obligaciones reciprocas y duraderas.

Bourdieu, P. (1994) señala que El capital simbólico es en realidad una forma especial que alcanza cualquiera de los otros tipos de capital (económico, social y cultural), cuando son percibidos a través de categorías de percepción que reconoce una lógica específica, no cuestionando lo arbitrario de su posesión. Juega así como un valor agregado al capital específico del campo. Funciona como un plus de “prestigio”, “legitimidad”, “autoridad”, que se agrega a la posición que se tiene por el manejo de ese capital especifico. Puede implicar una propiedad cualquiera como la fuerza, la riqueza, etc., que percibida por agentes sociales dotados de las categorías de percepción que permiten percibirla y reconocerla, deviene eficientemente simbólica, semejante a una verdadera fuerza mágica: una propiedad que, porque responde a expectativas colectivas, socialmente constituidas, ejerce una suerte de acción a distancia, sin contacto físico.

Resulta ilustrativa de ello, la figura del médico. El respeto y prestigio que éste puede detentar por la acumulación de su capital cultural específico en materia de salud, se ha visto incrementado a lo largo de la existencia del modelo paternalista por un plus. Su íntima relación con la salud/enfermedad y con la vida y la muerte ha hecho que la sociedad construya al respecto una imagen cuasi esotérica, que lo ha vinculado antiguamente con el mundo de la metafísica. Si bien este concepto será desarrollado en otro capítulo del presente trabajo, donde se estudia la relación médico-paciente, es dable aclarar que tal carácter ha seguido al médico a lo largo de la historia por arrastre histórico/cultural, si bien en la actualidad el mismo se ha ido diluyendo fuertemente por los cambios referidos en la relación médico – paciente ocurridos en las últimas décadas.

Retomando el desarrollo del concepto de campo, corresponde aquí establecer que la posesión desigual del capital, define las posiciones que ocupa cada agente que se desempeña dentro del campo y la relación de poder y dominación entre dichas posiciones. En el campo sanitario podemos observar con claridad esta cuestión entre los siguientes actores que allí intervienen: paciente – enfermero – medico.

Ahora bien, estas relaciones de fuerza que plantea este autor se dan entre las posiciones y no entre individuos. Determinados espacios que se configuraran son susceptibles de ser ocupados por personas o instituciones, los mismos se hallan rodeados de determinadas características objetivas que germinan determinados intereses intrínsecamente ligados a esa posición. Esto hace que todo ello, posición e intereses puedan analizarse independientemente de los individuos que allí intervienen. A su vez, esto determina que las prácticas de los agentes, operen ligadas a esos intereses objetivamente determinados, y vinculados a una determinada posición social que se ocupa. Así, la “toma de posición” y “punto de vista” del agente va a estar inevitablemente condicionado por esa posición que se ocupa. Las representaciones intrínsecas acerca de cada una de las cosas que posea cada individuo, estará condicionada por ello.

La noción de lucha dentro del campo surge desde la génesis del mismo. En un principio surge “algo” que genera interés en un determinado grupo de agentes sociales. Ese “algo” es buscado y anhelado, tornándose en capital. Dicho capital, a medida que se va consolidando y definiendo genera a su alrededor un mercado, con oferta y demanda del mismo.

En la relación médico – paciente, desde sus orígenes el hombre tuvo la necesidad de manejar la enfermedad y su tránsito hacia la salud o la muerte, el capital en distintas formas a lo largo de la historia, en esta relación, siempre estuvo vinculado a la gestión de ambos, todo lo que haya sido considerado útil para el arte de curar ha constituido capital específico. La consolidación social de ese capital, implicó la creación a su alrededor de posiciones sociales, y, ocupe quien ocupe dicha posición, las mismas suponen entrecruzamiento de fuerzas que variarán según su vinculación con ese capital. Hubo básicamente un espacio, que fue el de quien poseía las cualidades legitimadas socialmetne para el manejo de las técnicas de curación, y como contrapunto otro espacio, el de beneficiario de ese saber, el paciente.

En su proceso de constitución, para que un campo se consolide, resulta necesario que dicho ámbito de disputa haya obtenido una autonomía relativa respecto a otros campos preexistentes dentro de la sociedad y que se encuentre por lo tanto regido por sus propias leyes. Así lo explica Bourdieu en relación al surgimiento del campo intelectual en Europa. Este último en un estadio previo a su nacimiento como campo autónomo se encontraba dominado por autoridades de legitimidad exteriores a la vida intelectual, provenientes de los poder económico, político y religioso. Autoridades de estos ámbitos eran las que legislaban en materia cultural. De este modo, los valores estéticos de esos poderes impregnaban las obras culturales. Pero el campo intelectual logra su autonomía relativa, cuando los artistas logran independencia a la hora de producir respecto de actores provenientes de otros campos. Y esto es un largo proceso dentro del cual se va complejizando en su interior, comienzan a aparecer instancias intermedias, e instituciones de consagración que legitiman la producción del capital que se haya en juego dentro del campo. En el caso del campo intelectual tomado por este autor para el desarrollo de estos conceptos, cita el caso de las academias, las editoras, los teatros, asociaciones culturales. A ello hay que sumar que también fue ganando cantidad de público. Todo ello contribuyo a que la producción del creador de cultura, de obra artística se mueva por influencia de factores internos del campo cultural.

Una vez consolidado el campo, existe una primera instancia de su existencia, en la cual un grupo determinado de agentes se adueña de la producción del capital, relegando al resto de los interesados en el papel de consumidores del bien preciado. A su vez, se van a ir conformando otros actores con funciones diversas dentro de ese campo. Así por ejemplo pueden surgir instituciones, cuyo papel primordial es el de legitimar el “statu quo”. Entonces podemos advertir la existencia de, por un lado, quienes se apoderaron de la producción del bien de consumo, y por el otro los consumidores de ese bien. También están las instancias intermedias como las instituciones legitimadoras. Este proceso es claramente explicado por Bourdieu con la apropiación del conocimiento cultural. Destaca que la cultura en principio es negada como tal, como hecho artificial y social, y se la presenta como un devenir de la naturaleza. Textualmente indica que

(…) los virtuosos del juicio de gusto parecen tener acceso a una experiencia de la gracia estética tan perfectamente liberada de las imposiciones de la cultura y tan poco marcada por la larga paciencia de los aprendizajes de la que es producto esa experiencia… los conocedores mas advertidos son los defensores naturales de la ideología carismática, que concede a la obra de arte un poder de conversión mágico, capaz de despertar las virtualidades latentes en algunos elegidos, y que opone la experiencia autentica de la obra de arte como afección del corazón o iluminación inmediata de la intuición a los laboriosos avances y los fríos comentarios de la inteligencia, silenciando las condiciones sociales y culturales de esa experiencia (…).[26]

Se silencia así en forma interesada las condiciones de apropiación y de obtención de la competencia –el manejo de conjunto de herramientas-, para la apreciación y creación de bienes culturales.

Cita como ejemplo el florecimiento de la burguesía europea, la cual, según el autor, se apropia del capital cultural, lo incorpora como algo natural en el agente, y la utiliza como un factor legitimante de sus privilegios de clase, motivándose ello en la imposibilidad de invocar derechos de sangre. Como puede observarse, el habitus, incorporado socialmente, se naturaliza y se silencia, apareciendo luego como algo desligado del fenómeno social, como algo innato.

En la medicina actual, altamente científica e industrial, y con una importante cantidad de áreas especializadas, el avance de la técnica permanente nos muestra la aparición de bienes a ser apropiados, y para consumo de los pacientes. Por ejemplo el descubrimiento de un medicamento, supone la presencia de un actor social que detentará la patente del mismo, o el desarrollo de tratamientos novedosos para padecimientos específicos, pueden dar origen a especialidades médicas nuevas, lo cual convocará a diversos actores que constituirán el área de esa especialidad, así, estarán los médicos especialistas, los académicos, las instituciones de servicios de salud especializadas para ello, cámaras que agrupen a éstas últimas, etc.

Definida la noción de campo, descriptas sus características, paso ahora a desarrollar la influencia que las estructuras constituidas dentro del campo pueden ejercer sobre los agentes que en su interior operan, y las diferencias según la posición que los mismos ocupan allí dentro.

El comportamiento de los agentes, se verá influenciado por las estructuras internas del campo desde una infinidad de ángulos, razón por la cual pasaré a desarrollar seguidamente solo algunos ejemplos de tal fenómeno.

En principio, la actitud misma de los agentes dentro del campo varía según el grado de legitimidad con el que cuenta dicho campo dentro del conjunto total de la sociedad. La legitimidad implica la existencia de reglas sólidas y claras que regulan la dinámica del campo y que gozan de reconocimiento y aceptación. Así, pueden advertirse algunos plenamente legitimados, como, recurriendo a ejemplos citados por el autor en estudio, el campo de literatura, dentro de la cual impera una cultura consagrada. Allí, el agente intervendrá en un marco con reglas absolutas, casi indiscutibles, no pudiendo otra cosa que asumir el papel de consumidor. Existen allí instituciones encargadas de dictar los métodos y sistemas de difusión del conocimiento consagrado y sus reglas de análisis. Lo mismo ocurre con el campo sanitario, el cual se halla atravesado por la ciencia médica, la cual funciona de acuerdo a paradigmas imperantes y posee innumerables instituciones.

Distinto será el escenario dentro de un ámbito que se encuentra en vías de legitimación, como por ejemplo, dentro del campo de la cultura, la fotografía. Aquí, a diferencia de la literatura, explica el autor citado, no existen instituciones legitimantes ni obras consagradas de peso.

Otra forma de incidencia de las estructuras sobre las percepciones y actitudes de las personas, dentro del campo, son las instituciones. Éstas, son agentes influyentes dentro del campo, poseen características particulares y ejercen acciones propias de la posición que detentan dentro del mismo. Por ejemplo la escuela. Ésta es una institución encargada de perpetuar y de transmitir un capital de significaciones consagradas, según Bourdieu, P. (1980), constreñida a fundamentar y delimitar de manera sistemática la esfera de la cultura ortodoxa y la esfera de la cultura herética, al mismo tiempo que a defender la cultura consagrada contra los desafíos incesantes que le lanzan los nuevos creadores.

Así es que en torno a dicha institución, existen dos figuras, que significan posiciones sociales que se erigen como verdaderas estructuras, y que influyen no sólo en las personas que asumen esas posiciones sino las del público en general que pugna dentro de dicho campo. A dichas instituciones consagradas, puede contraponerse la figura del creador, y avizorarse la dualidad creador – profesor. El primero consagra la autoridad personal, el segundo, la autoridad institucional. El primero estará signado en dirección a la creación de cultura, y por ende a desafiar la legitimidad existente, el otro tenderá a la conservación y perpetuación de la cultura existente. Ambos serán competidores por el monopolio de la legitimidad cultural.

Ahora bien, y ya centrándonos en la posición del creador de cultura, el mismo también se encuentra influenciado por la estructura social, desde otro ángulo, en su proyecto creador. El medio y el momento histórico que el azar le depare serán determinantes en las características de sus trabajos. Bourdieu explica que el proyecto creador se referencia, se integra y se define con ese medio social y momento histórico en los cuales se halla inmerso. Incorpora al mismo todo un sistema de axiomas emergente de la cultura que lo rodea. Inconscientemente incorpora a su obra cuestiones que se suman como algo obvio. Formas de pensar, esquemas de razonamiento, estilos, se integran espontáneamente, desde un plano que escapa al examen analítico, ya que hacen a la forma común de aprehender el mundo. Y este esquema de pensamiento inconsciente se construye, no de un momento a otro, sino que es fruto de toda una trayectoria que el individuo desanda desde etapas tempranas de su vida. Puntualiza el referido autor que “…el creador mantiene con su cultura ilustrada, como con su cultura inicial, una relación que puede definirse… como el de “llevar” y de “ser llevado”, y que no tiene conciencia de que la cultura que posee lo posee”.[27] Y por ello, el papel que juega en esto la institución escolar, es fundamental para el análisis del comportamiento o percepciones de todo individuo en general, y del intelectual en el estudio focalizado que ensaya el autor. Dicha institución provee a todo individuo de un conjunto de lugares comunes que

(…) no son solamente un discurso y un lenguaje comunes, sino también campos de encuentro y campos de entendimiento, problemas comunes y formas comunes de abordar estos problemas comunes: los hombres cultivados de una época determinada pueden estar en desacuerdo sobre los objetos en torno a los cuales disputan, pero al menos están de acuerdo en disputar en torno a los mismos objetos. Esta es la razón de que el pensador pertenezca a su época, de que este situado y fechado. [28]

La escuela actúa como agente formador de habitus, que no es más que la incorporación de estructuras sociales en el interior del sujeto, inconscientemente naturalizadas. Según Bourdieu (1980), la escuela proporciona a quienes han estado sometidos a su influencia, una disposición general, generadora de esquemas específicos, susceptible de aplicarse en campos diferentes del pensamiento y de la acción. De este modo la escuela se erige en productora de lo que el autor denomina “homologías estructurales” dentro de la sociedad que traspasan campos de diversa naturaleza y genera factores comunes de representación y de acción en los agentes. Transmite un inconsciente cultural y transforma la herencia colectiva en un “inconsciente individual y cultural”, los que se exteriorizan luego y se plasman en detalles de las obras producidas por el intelectual creador.

B. 2. CONCEPTO DE CAMPO SANITARIO.

Definido el concepto sociológico de campo, paso al análisis del área de la salud como campo específico dentro de la sociedad, el cual resulta de interés a los fines del presente trabajo.

Se tomó como referencia para el desarrollo del presente, el trabajo publicado por Eduardo L. Menéndez, titulado “El Modelo Médico y la Salud de los Trabajadores”, complementado con aportes del sociólogo Talcott Parsons.

Este capítulo resulta de gran importancia teniendo en cuenta que, como fuera explicado en el capítulo anterior, el campo sanitario es forjador de representaciones sociales determinantes en la relación médico – paciente.

A partir del referido trabajo se asumirá una forma de ver e interpretar el mundo de la medicina, lo cual servirá para delimitar el marco y entender la lógica específica dentro de la cual debe desenvolverse todo individuo que se encuentra en la situación de decidir acerca del tratamiento de una enfermedad.

Ello nos brindará una serie de conceptos generales que serán de gran utilidad para enmarcar el análisis del comportamiento del paciente, el cual será desarrollado más adelante, en el capítulo 1. B. 3. “Relación médico paciente”, del presente trabajo.

Pero resulta fundamental, antes de adentrarnos en el análisis de lo que el mismo menciona como Modelo Médico, delimitar su concepción acerca de la enfermedad:

La enfermedad y la atención de ésta constituyen hechos estructurales en toda sociedad; expresan no sólo fenómenos de tipo epidemiológico y clínico sino que también expresan las condiciones sociales, económicas y culturales que toda sociedad inevitablemente procesa a través de sus formas de enfermar, curar y morir (…)[29]

A partir de dicha concepción el mismo formula un desarrollo teórico para explicar cómo se excluye del proceso de salud/enfermedad el abordaje político e ideológico, revelando un modelo médico paradigmático, que determina su esencia y define los grandes conceptos, actores y relaciones existentes en su interior.

El rasgo primario de lo que él denomina Modelo Médico según el referido paradigma, es la autosuficiencia del “saber médico”. A partir del mismo, agudizando gradualmente la mirada se puede reconstruir, desde su óptica, el campo sanitario.

Postula al respecto, que en este modelo vigente, el abordaje del proceso salud/enfermedad ha sido dominado por el saber médico, quedando el resto de las posibles formas de atención relegadas.

Es decir, desde la concepción teórica tomada, el bien apreciado, el capital fundamental, es el proceso “salud/enfermedad”, entorno al mismo se ha generado un gran mercado, al cual accedieron distintos actores, y, resultando de sus luchas, ganadores y perdedores, se ha impuesto un determinado modelo de sistema sanitario.

Eduardo Menéndez dice textualmente:

(…) el mercantilismo del modelo es parte de un desarrollo capitalista que considera todo bien, incluida la salud y la enfermedad, como valor de cambio, concepción que incidirá cada vez más en las formas de operar (…) de la medicina (…)[30]

El modelo de atención que se forjó, es decir que predominó en el mercado que se disputó el abordaje del proceso salud/enfermedad como capital social, fue aquel basado en la medicina de tipo científica.

Factor determinante para ello han sido los grandes avances científicos en la disciplina médica y el impulso desde los sectores sociales hegemónicos hacia la institucionalización de este saber. Pero esto último no será materia de desarrollo ahora, sino mas adelante.

Este modelo de atención del proceso de salud/enfermedad excluye la cuestión político/social, reduciendo la problemática a lo estrictamente médico.

El enfermo, en este modelo, es analizado estrictamente desde su cuerpo, escindiéndoselo de su entorno social. Esta cuestión produce que se le de preeminencia a la enfermedad por sobre la salud.

Destaca que en toda sociedad la enfermedad y el proceso de su curación o tratamiento constituyen aspectos estructurales, revelando el esquema de abordaje de tal problemática aspectos intrínsecos de la sociedad misma en su conjunto. “(…) desde esta perspectiva la salud/enfermedad aparece como un proceso político (…)”. [31]

Puntualiza Menéndez que a partir de ello, los rasgos esenciales del Modelo Médico son: biologismo, individualismo, a-historicidad, a-sociabilidad y eficacia pragmática.

Con la sobre consideración del biologismo se aísla al enfermo de su contexto, omitiéndose la mirada hacia el contexto social y la historia del individuo, sólo es analizada la evolución biológica de la enfermedad.

La eficacia pragmática, es decir una mayor eficacia comparativa con otras disciplinas, le valió al modelo uno de los factores mas determinantes que posibilitaron su expansión en el mundo.

Explica que no puede reducirse de este modo el abordaje del proceso salud/enfermedad, toda vez que entiende que la red de relaciones que rodean a las personas influye en su salud. Así entiende que el trabajo es la actividad que articula básicamente su vida, delineando los tiempos que lo organizan, determinando las relaciones, el consumo y en definitiva, afectando a la salud del grupo familiar con el que convive. Pero no obstante ello, estas cuestiones no son consideradas, se omiten las causales sociales y la enfermedad es explicada por si misma, y la intervención médica se limita al tratamiento de la enfermedad.

Esta orientación se verá confirmada al emerger los sistemas de Seguridad Social, asumida la problemática social como gravitante para la salud, como una responsabilidad del Estado, sustrayéndose así del Sector Salud.

Y la aparición de la epidemiología, que en apariencia vendría justamente a aportar a la biomedicina una visión de la enfermedad más amplia, como un fenómeno social, contemplando para su comprensión el marco en el cual se origina, y los factores socio – ambientales que puedan intervenir en su aparición, contrariamente, sólo confirma el rasgo estructural del Modelo Médico que se viene señalando.

Se observa al respecto que esta disciplina se ha desarrollado a nivel de lo biológico, lo que se revela a partir de la aplicación de instrumentos provenientes de la investigación bacteriológica. Señala el autor que es una epidemiologia que biologiza inclusive los indicadores de estratificación social, y así, las enfermedades son codificadas a través de categoría étnico/raciales y no a partir de estratos sociales.

Según este autor, el modelo médico asigna una posición determinada al paciente en el campo de lo sanitario desde la cual le va a dar tratamiento, al decir que:

El saber médico tanto a nivel epidemiológico como clínico excluirá el papel de los procesos económicos y sociales e impulsará una medicina del trabajador enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto trabajador sino en términos de un cuerpo reducido a lo biológico (…) convierte el problema específico de salud en un problema abstracto donde lo determinante es la enfermedad biológica y no la situación concreta del trabajador (…). [32]

Ahora bien, atribuye tres funciones fundamentales al Modelo Médico, todas las cuales tienden a la construcción de representaciones sociales que luego son internalizadas por los individuos:

La primera, la curativa/preventiva, es la declarada ante la sociedad, la función evidente. Se ejecuta a partir de la aplicación del saber biomédico. Es la función con la cual, la sociedad relaciona a la actividad sanitaria. A partir de la práctica de ésta, se cumplen el resto de las funciones. Dentro de ella sale el universo conceptual que todo individuo relaciona con las ideas de salud/enfermedad.

La segunda se refiere a la normalización y control. Con cada una de las prácticas médicas, el profesional de la salud regula y controla comportamientos. Ésta función, dado su relevancia a la hora de analizar la posición del paciente dentro del campo sanitario, será desarrollada al final del presente capítulo.

La última que resulta de importancia destacar aquí, es la función de legitimación que cumple la ciencia médica.

Ello, no sólo para el Modelo Médico en sí mismo, sino que, incluso, fue utilizado para contribuir al sostenimiento de diversos regímenes políticos. Ciertas conquistas y logros obtenidos a partir de la eficacia de la práctica biomédica se utilizaron para demostrar preocupación e interés en la solución de ciertos problemas sociales. Ejemplo de ello ha sido la utilización de la disminución de la mortalidad infantil, la eliminación de la desnutrición, etc.

El proceso mediante el cual se desarrolló la “Institucionalización” del Modelo Médico y su instalación en la sociedad, también resulta de utilidad a la hora de analizar representaciones sociales.

Es decir, resulta menester remontarse, retomando la perspectiva sociológica considerada para este trabajo, al proceso mediante el cual se fue conformando el actual campo médico, el cual rige en todo el mundo occidental.

Allí vamos a ver que ciertas alteraciones en los pilares de la sociedad occidental, que se tradujeron en modificaciones en las condiciones de vida, van a repercutir en el área de la salud y su abordaje, produciendo la aparición de nuevos actores que pugnarán por dicho capital, transformándose y constituyéndose nuevas posiciones sociales y las relaciones que rigen a las mismas.

Desde una perspectiva económico-política, el modelo comienza a instalarse en las iniciales etapas de desarrollo industrial y el florecimiento de las ciudades industriales. Comienzan en este proceso a configurarse nuevas condiciones de trabajo y de vida en la mayoría de las personas, lo que se traduce en la necesidad de una mayor intervención del Estado para el logro de reformas sanitarias y laborales. Estos procesos fueron delineando y transformando la profesión médica, desde un ejercicio liberal e independiente hasta el profesional asalariado, y, concomitantemente, le asignó una posición determinada al ciudadano/trabajador que requiere de servicios socio/sanitarios.

En el curso de este proceso de institucionalización, el saber médico que se impuso en este nuevo modelo, se desarrolla principalmente en al ámbito de tres instituciones: la universidad, el consultorio privado y el hospital público.

Rasgo esencial y determinante para el abordaje de representaciones sociales que un individuo puede tener en relación al campo médico, es que todos estos niveles institucionales han reproducido la “estratificación social”. La atención biomédica actuará de manera diferente según el estrato social, y esta lógica es internalizada tanto para el conjunto de la sociedad como para los agentes de la salud. Así por ejemplo, en sus primeras etapas, las grandes instituciones médicas, esto es, los Hospitales Públicos, eran identificados con la atención de la salud para las clases bajas y el proletariado. En sus orígenes, fue considerada la institución donde los miembros de estratos urbanos bajos iban a morir. Pero paralelamente, también fue la institución donde los profesionales de la salud fueron a formarse, donde podían hacer ensayo y error.

La hospitalización supuso el comienzo de la despersonalización de la relación médico – paciente, y por lo tanto el comienzo del deterioro de dicho vínculo.

Toda esta evolución puede resumirse en la transformación de una medicina de tipo artesanal y personalizada, a partir del médico generalista y liberal, hacia una medicina corporativa, donde el individuo que busca tratamiento se relaciona con instituciones, tanto de tipo estatal como privadas.

El análisis del “saber médico” que se desarrolló en este nuevo paradigma de la salud, también será de utilidad para la comprensión de ciertos conceptos que configuran verdaderas representaciones sociales.

Específicamente, el proceso de profesionalización y el posterior desarrollo e ingreso al saber médico de la investigación biomédica, pueden ser de gran utilidad para poder apreciar con precisión el contexto y las posibilidades de un individuo frente al sistema sanitario.

El proceso de profesionalización ha sido un largo camino que desde el original ejercicio liberal de la medicina, ha arribado a la medicina de especialidades. Esta última ha sido posible a partir de una sociedad que supo generar nuevas capas sociales con capacidad de consumo, circunstancia que ha sido acompañada con el avance de la ciencia y la técnica médica.

El aspecto mercantil de este proceso ha producido que algunos problemas de salud estructurales no hayan sido materia de especialización, o, si lo han sido, pero en forma notoriamente tardía. Y éstas, son justamente cuestiones que están ligadas a factores sociales y no tanto a lo estrictamente biomédico. Son por ejemplo, los casos de la medicina laboral y el campo de la salud mental según afirma el autor de referencia.

Asimismo, la medicina de especialidades hará que la visión del cuerpo humano cambie, desde una concepción que lo define como una suma de partes, hacia la independencia de cada una de las partes entre si y respecto del conjunto, forjando cada una, una especialidad para sí misma. Esto es importante porque hace incluso al trato que se le brinda al paciente, contribuyendo a su despersonalización.

Y forma parte de este mismo proceso la aparición de un sinnúmero de profesionales asalariados que intervienen en el sistema sanitario, desde médicos, auxiliares y técnicos. Todos los cuales van interviniendo segmentadamente en la atención del paciente, cada uno en su especialidad.

Capítulo aparte merece la aparición de la bio investigación en este proceso. Este factor será decisivo en el distanciamiento entre individuo y sistema sanitario. La irrupción de la misma, incluso, generó una alteración en las relaciones de fuerza entre las distintas posiciones dentro del campo sanitario.

El desarrollo de esta disciplina ayudó a profundizar la profesionalización del médico en el sentido descripto líneas arriba.

Desde su aparición fue tomando cada vez mayor preponderancia dentro del campo médico, hasta convertirse en la directriz del mismo, fundamentalmente porque es la que más aportó al principio de “eficacia diferencial”, respecto de otras disciplinas que abordan el proceso salud/enfermedad, es decir, brindará las herramientas necesarias para que el saber médico sea eficaz en el tratamiento de enfermedades, otorgando de este modo la legitimidad necesaria al Modelo.

A partir de ella, el profesional de la salud recibirá desde la investigación biomédica las herramientas que debe aplicar en el tratamiento de la enfermedad, perdiendo claramente autonomía en el desarrollo de su actividad. Esto determinó, dentro del campo médico, la hegemonía del profesional de la investigación, contribuyendo tal fenómeno a la despersonalización del trato con el paciente, toda vez que en este esquema el clínico, quien tiene el contacto directo con el mismo, va asumiendo una posición marginal. El papel preponderante lo ocupa el profesional de laboratorio, que con su producción, contribuirá a una medicina de masas caracterizada por la actitud farmacológica del profesional, desplazando la actitud clínica, fenómeno que se produce dada la probada eficacia de la industria farmacéutica.

Donde una vez todos los médicos podían utilizar su juicio clínico para decidir cómo trabajar con los casos individuales independientemente de lo que decían los manuales escritos por los investigadores en las revistas, ahora los catedráticos y los científicos que no tienen conocimiento de primera mano de los casos individuales establecen las guías de practica que los administradores intentan implantar.[33]

El desarrollo de esta disciplina dentro del campo médico, sin duda potenció los rasgos característicos de este último con los cuales se fue constituyendo. Es decir, la potenciación de los rasgos científicos a partir de la investigación, dentro del saber médico, sin duda profundizarán el biologismo, individualismo, a-historicidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmática que ya lo definían desde sus orígenes.

Pero aún más, esto consolidará una tendencia hacia la “cosificación del sujeto”, el cual se convierte en objeto de investigación. Y en tal posición, el mismo, para los actores que operan dentro del campo médico, estará totalmente despojado de sus características personales y sociales, solo será un “cuerpo a tratar”.

1. B. 2. 1. LA FUNCIÓN DE CONTROL DESDE EL CAMPO SANITARIO

Se refirió en el punto 1.B.2. del presente capítulo que E. Menéndez le atribuye al Modelo Médico tres funciones fundamentales. Una de ellas, la de “normalización y control”. Esta será desarrollada específicamente en el presente apartado.

Según ya se adelantare allí, con cada una de las prácticas médicas, el profesional de la salud regula y controla comportamientos.

Resultará necesario primeramente, llevar a cabo un análisis del marco social dentro del cual se desenvuelve la relación médico paciente, desde la perspectiva del concepto de “desviación”.

Ese marco puede variar mucho según los distintos modelos de desviación social de la conducta que imperen en el mismo, los cuales, a su vez, serán el producto de un esquema de valores vigente y que engendrará innumerables representaciones sociales en las personas. Así por ejemplo, en muchas sociedades del pasado, la tendencia era definirla en términos religiosos.

Talcott Parsons, sociólogo cuyos trabajos serán tenidos en cuenta para el desarrollo del presente tema, expone a modo de ejemplo tres tipos de sociedades: el paradigma de la India, donde el énfasis principal estaba puesto en la pureza espiritual; el de la ex Unión Soviética, donde el énfasis fundamental estaba en el compromiso asumido por el ciudadano de realizar bien su trabajo para el beneficio del estado, y, por último, el de los EEUU, respecto del cual explica que allí se enfatizaba el valor de la salud.

Por supuesto que cada uno de los referidos modelos importará un abordaje del proceso salud/enfermedad diferente.

En el último de los ejemplos citados, la salud es valorada porque es una condición para el “logro”. Señala el referido pensador que la desviación tiene mayor probabilidad de ser considerada un problema de salud en los EEUU, que un problema del derecho o compromiso político.

También plantea que a lo largo del último siglo la religión sufrió una pérdida significativa en todos los países industrializados, en tanto fuente proveedora de definiciones de desviación social. Lo mismo le ocurrió, aunque en menor grado al derecho. Contrariamente a ello, el hospital ha ganado terreno en ese campo. La conducta desaprobada recibe, cada vez en mayor medida, más el significado de enfermedad que requiere tratamiento. También puede visualizarse en este fenómeno un claro ejemplo de la referida en capítulos anteriores “lucha de poderes entrecruzados”. Se observa un avance del campo sanitario por sobre la religión y el derecho.

Haciendo historia, Parsons T. expresa que en el siglo XIX el campo de la medicina era de relativa importancia, pero con el crecimiento de la ciencia médica y la imposición del Modelo Médico analizado precedentemente, cada vez más comenzó a asociarse la conducta humana con cuestiones de salud, desvinculándolas de la elección y el deseo.

Este proceso fue entonces en desmedro de las dos designaciones tradicionales de desvío social, crimen y pecado. Esto, por supuesto, trajo aparejado un reacomodamiento de jurisdicciones de las distintas instituciones de control (religión – derecho – salud).

Frente a iguales conductas, reprobadas en el pasado, definidas por ejemplo como crimen, locura, degeneración, pecado, etc., en el presente comenzaron a designárselas como “enfermedad”, readecuándose en concomitancia la política social al respecto, toda vez que la respuesta frente a la desviación designada de esta nueva manera es el “tratamiento médico”.

Y todo esto trae aparejadas una serie de consecuencias de relevancia, un reposicionamiento del desviado frente a la sociedad y viceversa, lo cual impacta en la relación médico – paciente. Por ejemplo, el tratamiento para el desviado será para su propio bien, para ayudarlo más que para castigarlo.

Como contracara de ello, sus opiniones sobre el tratamiento no son consideradas, porque él pasó a ser un profano que carece del conocimiento especial.

Este movimiento para reinterpretar la desviación humana como enfermedad arranca con el humanitarismo (…) La consecuencia del movimiento sin embargo es el fortalecimiento de una institución de control profesionalizada, que, en nombre del bien del individuo y de la pericia técnica, puede quitarle al profano el derecho para evaluar su propia conducta y la conducta de sus compañeros (…)”. [34]

Este cambio social condujo entonces a la promoción del valor social “salud” en este tipo de sociedades modernas, empresa que ha requerido la constitución de un vehículo para su ascenso. El mismo, fue principalmente un cuerpo organizado de trabajadores del campo sanitario, que han ido ganando jurisdicción sobre dicho valor. Logrado lo cual, la profesión misma, especializada, tiende a crear sus propias nociones especializadas como a qué se llamará enfermedad, medicina, etc. Es decir, dicho fenómeno produjo un desplazamiento de poder, la ocupación de ciertos ámbitos que antes le resultaban ajenos por parte del campo sanitario, consolidado lo cual requirió la creación de ciertas “posiciones sociales” desde donde se efectivizó materialmente esa ocupación.

Habiéndose consolidado una cierta jurisdicción y legitimado el campo sanitario, la medicina, avances científicos de por medio, se orientó en la búsqueda de “enfermedad”, esto quiere decir que busca y crea significados sociales de enfermedad donde el mismo no existía, ampliando cada vez más esa jurisdicción ganada. Y, lo destacable en ese proceso y a los intereses del objetivo principal del presente trabajo (el análisis del proceso de decisión del paciente) es que, desde el lugar que la medicina fue ocupando en la sociedad y el rol que fue asumiendo, tal empresa implicaba la creación de nuevas reglas que definían la “desviación humana”, corriéndola hacia el campo sanitario.

Resulta relevante aclarar éste último punto, toda vez que desde un análisis superficial, pareciera que a la hora de asignar el profesional de la salud en forma concreta una “enfermedad” a un paciente, el mismo no concreta allí una condena moral, extremo necesario para delimitar la presencia de “desviación humana”, ello, toda vez que dicho profesional trata la enfermedad sin juzgamiento personal.

En relación a esto concretamente el autor referenciado explica que hay un juicio moral irreductible en la designación de enfermedad en sí mismo, al designar a algo como el alcoholismo “enfermedad” y al declarar que un delincuente es un enfermo, se condena a la enfermedad más que a las personas. Pero, se condena de todos modos ya que se espera que la persona se libere del atributo o de la conducta condenada. Si bien la persona idealmente puede no ser juzgada, su enfermedad es juzgada y su enfermedad es parte de él.

Textualmente señala:

La neutralidad moral sólo existe cuando a una persona se le permite ser o hacer lo que desea (…) La aprobación moral positiva existe cuando se urge a una persona a ser lo que debe, no lo que desea. El médico frente a la enfermedad, ni aprueba ni es neutral. Cuando sostiene que el alcoholismo es una enfermedad, es tanto un empresario moral como lo es un ortodoxo que sostiene qué es un pecado. Su misión es atribuir significado social, -por lo tanto valores morales-, a signos físicos y de otro tipo (…) [35]

Funciona en el ámbito médico, como en todo sistema de control social, una “empresa moral”. Ésta última es llevada a cabo por los distintos segmentos del mismo, pudiendo delinearse al respecto una división del trabajo con distintas jerarquías.

Por un lado, el médico practicante al atribuir una enfermedad, previa verificación de ciertos síntomas, está llevando a cabo esa empresa, pero, se destaca que dentro del campo médico existen otros roles de mayor relevancia e impacto social al respecto.

Son aquellos dentro de los cuales se persigue influenciar la opinión pública y los planes de acción políticos(…) Están los portavoces públicos de la profesión organizada (…) sus actividades tienden a ser verdaderamente serias y ser apelaciones técnicas para que el público adopte las prácticas de salud preventivas (…) están los consejeros técnicos que son entrevistados más comúnmente por la prensa pública sobre problemas de la política de salud y que son llamados para dar testimonio ante los cuerpos legislativos. El empuje de su actividad se dirige hacia el poder político para implementar las medidas destinadas a mejorar lo que ellos consideran que es la salud pública (…) fueron responsables de gran parte de la legislación que, en nombre del humanitarismo, intentó trasladar enfermedades tales como el alcoholismo, drogadicción, enfermedad mental, de la jurisdicción de los tribunales para ponerlas bajo la jurisdicción de las profesiones de la salud. [36]

Este cambio de competencia, este avance de la salud por sobre las otras fuentes tradicionales de imputación de desvío, trae una consecuencia relevante: un mayor nivel de condena. Ello, toda vez que en la relación entre el médico y su paciente, aquél asume que todo su trabajo lo realiza por el bien del paciente y que en función de ello es mejor imputar enfermedad que negarla y correr el riesgo de dejarla pasar o no notarla. Se observa que incluso se invierte la presunción ante la sospecha, toda vez que el sector legal asume que es mejor que una persona culpable quede libre que condenar equivocadamente.

Para destacar y resumir lo más relevante del presente capítulo, hay que decir que la medicina, paralelamente con la implantación del Modelo Bio Médico en el mundo occidental, comenzó a ocupar espacios dentro del rol de control social, reestructurándose su ámbito de actuación. Dicho fenómeno trajo aparejada la masificación de la incompetencia del individuo para pronunciarse sobre su propia situación, delineando ésto los rasgos fundamentales de la relación del paciente con el sistema de salud en el cual está inserto.

Se destaca como idea eje del presente trabajo, que la medicina moderna ha contribuido a un re posicionamiento del campo de la salud dentro del conjunto de la sociedad, pudiendo asumir este último un rol de mayor gravitación social, el cual le ha permitido constituirse en generador de conductas consideradas socialmente desviadas, estableciendo incluso los mecanismos con los cuales reacciona la sociedad frente a ellos.

1. B. 3. RELACION MEDICO – PACIENTE.

1. B. 3. 1. LAS ESTRUCTURAS SOCIALES QUE COMPONEN LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE.

Durante siglos el modelo imperante en la “relación médico – paciente” ha sido identificado mayoritariamente con el término de “paternalista”. Este modo de nombrar o caracterizar este tipo de relación humana, no resulta arbitrario, sino que sintetiza los rasgos esenciales de la misma al definir claramente la estructura jerárquica que allí se entabla entre las partes, y representa un modelo de relación que imperó durante largo tiempo.

En este modelo, esencialmente es siempre el médico quien adopta las medidas que considera conveniente para el bien de su paciente. Ello implica que quien acude, en ese esquema, a los servicios de un médico, acepta el tratamiento o indicación médica sin cuestionamiento alguno.

El médico da al paciente una información ya seleccionada, esto presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es lo mejor, por ello es que no resulta necesaria la participación del paciente. El paciente “deja su salud en manos del profesional”, entendiéndose implícitamente dos cosas, una, que el médico siempre tiende a hacer lo posible para aliviarlo, y la otra, que la medicina no es una ciencia exacta, por lo cual no se le puede exigir resultados. El médico, entendía que el consentimiento estaba otorgado tácitamente por el paciente con el sólo hecho de acudir a sus servicios.

Según ya fuera explicado en capítulos anteriores, una serie de factores como el avance de los derechos civiles, la evolución de la técnica y el surgimiento de la bio medicina, hicieron que comenzara a hablarse de modificaciones en dicho esquema de relación. Así fue que se introdujo el concepto de respeto a la autonomía de la voluntad del paciente como un factor esencial.

En este devenir histórico surgieron algunas variables al modelo paternalista, que, por supuesto, en la práctica se han incorporado no de una manera pura, sino que fueron matizando el esquema de la relación preexistente, variando según las distintas circunstancias, como lugar, tipo de práctica médica, etc.

Esas variables que se han ido incorporando pueden clasificarse de distintas maneras, no obstante, para el presente trabajo se ha tomado la que seguidamente se describe:

(…) Modelo informativo. En éste, el objetivo de la relación médico- paciente es proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee. Se basa en una distinción entre los hechos y los valores. Los valores del paciente son conocidos y están definidos, lo que el paciente no conoce son los hechos, entonces el médico tiene la obligación de facilitar al paciente todos los datos disponibles, y el paciente, con sus valores, determina qué terapéutica se le aplica. Los médicos tienen, como expertos una obligación a la hora de suministrar información veraz. Este modelo concibe la autonomía del paciente como el control del mismo sobre la toma de decisiones médicas (…) Modelo interpretativo. En este, el objetivo de la relación es determinar los valores del paciente y qué es lo que desea y ayudarlo a elegir entre las intervenciones médicas disponibles, aquella que satisfaga sus valores. Aquí, además de informar objetivamente sobre su afección y tratamientos, el médico ayuda al paciente a aclarar sus valores y determinar la intervención que más se adecua a los mismos. Será el paciente quien decida sobre sus valores y qué formas se adecuan a los mismos. El médico es una especie de consejero (…). Modelo deliberativo. Aquí el objetivo de la relación médico paciente es ayudar a éste último a determinar y elegir de entre los valores relacionados con sus salud, aquellos que son los mas importantes. El médico debe ayudar al paciente a dilucidar cuáles son los valores involucrados en la situación. Se produce una suerte de deliberación conjunta sobre qué tipo de valores debe guiarlo para decidir el médico actúa como una especie de amigo que sugiere qué es lo que el paciente debería hacer. [37]

Todas estas variables, han sido consideradas por la sociedad moderna, como grandes avances en el desarrollo de la autonomía de la voluntad del paciente.

Pero hay que destacar que todos estos modelos son reconocidos desde el propio ámbito de la salud, y, lo que en realidad se propone en el desarrollo de este capítulo, es darle a dicha relación una mirada desde la disciplina de la sociología, específicamente desde el modelo teórico desarrollado por Talcott Parsons.

En principio es dable traer un concepto del apartado anterior del presente, propia de la corriente sociológica del funcionalismo: en todo sistema social, la salud ocupa un espacio determinado que el mismo le asigna y considera. Así, la práctica médica, en nuestra sociedad occidental, es un mecanismo dentro del sistema social para enfrentar las enfermedades de sus miembros. La salud se encuentra íntimamente relacionada con prerrequisitos funcionales del sistema social, ya que, un nivel bajo de salud, hará que la sociedad misma se torne disfuncional. La enfermedad incapacita para desempeñar efectivamente roles sociales, es por ello que se construye un interés funcional de la sociedad para su control.

Y, en este sentido es que se desarrollan estructuras sociales que, de alguna manera, rigen la relación entre el médico y su paciente. Talcott Parsons, define que las estructuras sociales relevantes en estos temas consisten en “las pautas del rol del médico que practica” y “las pautas del rol de la persona enferma”.

Al respecto, el mencionado autor formula un análisis acerca de ambos roles.

Del primero menciona que:

“El rol de médico que practica” pertenece al tipo general de roles profesionales, que son un subtipo del grupo más amplio de los roles ocupacionales (…) De común con las pautas predominantes de los roles ocupacionales, en la sociedad occidental este rol además de su incorporación de valores adquisitivos, es universalista, funcionalmente específico y afectivamente neutral. A diferencia del rol de hombre de negocios, este rol está, sin embargo, colectivamente orientado y no auto orientado (…) el médico no es un hombre sabio en general, sino un especialista cuya superioridad se reduce a la esfera específica de su experiencia (…) la neutralidad afectiva surge al esperarse que el médico se ocupe de un problema objetivo en términos objetivos, científicamente justificables (…) respecto de la “orientación colectiva” (…) la ideología de la profesión subraya la obligación del médico de poner el bienestar del paciente por encima de sus intereses personales, y considera el comercialismo como el enemigo más serio (…) [38]

Señala Parsons T. (1984), que la “orientación colectiva” del rol del médico está protegida por una serie de prácticas simbólicamente significativas que sirven para construir una cierta imagen que lo diferencia diametralmente del “hombre de negocios”. Así, destaca que, por ejemplo, el médico no puede anunciarse en los EEUU, no puede rechazar pacientes sobre la base de que no ofrecen garantías financieras. La otra cara de esta moneda, es que todo ello contribuye a la generación de una confianza fundamental para el desempeño profesional. En este vínculo de confianza que se construye, el paciente queda con la carga de tener que cooperar con el médico.

Por otro lado, y en relación a la especificidad funcional del rol, señala que:

(…) la orientación colectiva se encuentra implicada en todos los casos de autoridad institucionalizada, es decir que la autoridad es un atributo de un status en una colectividad (…) la relación médico- paciente tiene que ser una que implique un elemento de autoridad (…) esta autoridad no puede estar legitimada sin una orientación colectiva recíproca en la relación.[39]

La sociedad le ha otorgado al “rol de médico” la responsabilidad por el bienestar del paciente para facilitar su recuperación de la mejor manera, esperando que él emplee su alta competencia técnica adquirida por intermedio de la ciencia médica.

Pero para poder lograr su cometido, el médico necesita ingresar en la esfera privada del paciente, no sólo porque debe acceder a su cuerpo, sino también, a información confidencial del mismo. Esta situación de tensión entre profesional y paciente, que supone una férrea resistencia por parte de este último, ha sido de alguna manera regulada por la sociedad, toda vez que ello implicaría una valla que obstruiría la labor del mismo en la práctica médica. Y justamente, algunos de los rasgos definidos como propios del rol de médico precedentemente señalados, como “universalismo”, “especificidad funcional” y “neutralidad afectiva”, los cuales le han sido concedidos al profesional de la salud por parte de la sociedad, han sido fundamentales para superar esa valla.

Respecto a “las pautas del rol de la persona enferma”, Parsons destaca cuatro aspectos del “sistema de expectativas”:

1.- la excepción de las responsabilidades del rol social que cumplía previamente;

2.- la recuperación no depende de su voluntad;

3.- la obligación por parte del enfermo de querer sanar;

4.- la obligación de buscar ayuda técnicamente competente.

Lo define como un rol “universalista”, por cuanto criterios objetivos generalizados determinan si uno está o no enfermo; “específico”, reducido a la esfera de la salud; “afectivamente neutral” en la orientación, por cuanto la conducta esperada se enfoca a un problema objetivo –intentar curarse-.

Frente al médico, define a este rol como de “orientación colectiva”, toda vez que, si bien es cierto que el paciente tiene un auto interés muy obvio en curarse, también ha asumido la obligación de cooperar con ese médico en algo que se considera una tarea común.

Por otro lado, Parsons desgrana ciertos rasgos salientes de la relación, vinculados a la situación del paciente y su círculo íntimo. Define como los más relevantes el desamparo, la necesidad y la ayuda.

Lo primero, por cuanto la persona enferma está incapacitada, en estado de sufrimiento no pudiendo esperarse de la misma que pueda superar su problema con su propio esfuerzo. Se destaca que el estado de desamparo en el enfermo se diferencia de otros tipos de desamparo. El enfermo, “tiene título” para recibir ayuda, es decir existe un consenso social que le confiere esa potestad, diferenciándose de aquella persona que tiene una determinada necesidad basada en otro tipo de situación ajena a la salud, en donde la sociedad puede entender que con su propio esfuerzo podría resolver su problema.

Este concepto implica el de la falta de competencia en el ámbito de la salud por parte del lego, el enfermo necesita ayuda profesional, que es la ayuda “competente”. Por lo tanto, también desconoce lo que necesita, no hallándose siquiera calificado para elegir el mejor médico o la mejor institución.

Esto último resulta de gran trascendencia toda vez que, frente a la duda sobre si tal tratamiento le hará bien o mal, el enfermo no puede emitir juicio propio que emane de su entendimiento racional.

Sintetiza el referido autor que:

La relación médico paciente se encuentra, pues, enfocada en estos elementos pautados. El paciente necesita los servicios técnicos porque ni él ni sus inmediatos asociados familiares conocen la cuestión (…) el médico es un experto en virtud de su entrenamiento y experiencia especiales, y en virtud de su status institucionalmente validado está calificado para ayudar al paciente (…)[40]

Existe lo que algunos autores han denominado las “zonas de clausura” de los sistemas de conocimiento. Esto es aplicable a todas las esferas del conocimiento técnico, no sólo a la salud.

Son el reino de los expertos, de las jergas, de las porciones de conocimientos y de las disyunciones con no- colegas. Se necesita una dura preparación para acceder a ellas. Y ser aceptado significa apego a las normas y mandatos institucionales. El papel del experto, y su relación con el no colega y lego funcionan en nuestra sociedad como un componente estructural. Son factores políticos e institucionales que colocan al experto en el lugar que ocupa.[41]

Por último, Talcott Parsons suma en su análisis sociológico también un rasgo peculiar presente en el médico. Puntualmente, se refiere a su cercanía y contacto directo con la muerte de las personas, destacando que ello constituye un factor emocionalmente fuerte asociado a su rol. A partir de allí lo vincula y hace un paralelismo con la figura “del sacerdote”, con su punto de encuentro en que ambas se entrelazan con la imagen de “lo sagrado”.

Advertidas estas estructuras sociales presentes en la relación médico – paciente, y a partir de allí, analizada la posición que dentro del campo sanitario puede ocupar el paciente, concluye que como consecuencia de todo ello, el enfermo se torna en “un objeto peculiarmente vulnerable a la explotación”.

1. B. 3. 2. PROCESO DE PERCEPCION DEL ESTADO DE ENFERMEDAD.

El alcance y contenido de los conceptos de “enfermedad” y “tratamiento”, son desarrollados e instalados por las mismas instituciones sociales en cuyo seno salen a la luz, y son producto de la relación que ellas mantienen con la sociedad de la que forman parte.

Son herramientas utilizadas por la Medicina, tomada ésta como función social, profesionalmente organizada y apoyada políticamente. “El contenido de esta empresa es inmediatamente inducido e impuesto sobre la experiencia del profano de la sociedad en la que ejerce el profesional”.[42]

Foucault, M. (1986) entendió que su definición no tiene que ver con una cualidad de corrección o incorrección de los conocimientos, sino más bien, están vinculados a dispositivos políticos e institucionales que controlan la producción y circulación de enunciados, generando dominios del saber con determinadas reglas de juego.

Algunos autores han señalado que las diversas culturas han construido sistemas médicos diferentes, alrededor de imágenes culturalmente legitimadas como las fuentes del poder terapéutico. Por ejemplo, el espíritu, los dioses, la ciencia etc. Cada uno desarrolla después, alrededor de esa imagen legitimada un modelo explicativo acerca de la enfermedad y su tratamiento. A partir de ello, los individuos, van aprendiendo a percibir, sentir y a jugar el rol de enfermo, así como a entender estructuras jerárquicas y valores que crea el sistema médico en el que se hallan inmersos.

La enfermedad sucede siempre dentro de un sistema concreto de medicina, entendido como un sector legítimo de la realidad social, la cual forma la trayectoria de enfermedad (…) es el sistema médico, el cual constituye tanto la experiencia de enfermedad como la de cuidar (…) El manejo cognitivo de la enfermedad y de los métodos de tratamiento, no son más que otro mecanismo por el que el sistema médico responde a la enfermedad por medio de la provisión de significación y eficacia (…) Los sistemas cognitivos médicos también funcionan como sistemas de racionalidad y de comunicación (…) son formas teóricas y metodológicas que ordenan la experiencia y ofrecen modos de conocer y comunicar sobre la enfermedad (…).[43]

Para graficar ello, es interesante observar dos modelos sociales extremos: las operaciones explicativas de la medicina tradicional africana, en comparación con el de la ciencia occidental moderna.

Las sociedades africanas tradicionales, consideran las relaciones humanas como la más fundamental de todas las realidades, a partir de ello este modelo explicativo ha sido frecuentemente subjetivo y altamente personalizado, relacionando la enfermedad y la muerte con rasgos de relaciones interpersonales así como rasgos humanos negativos como la envidia, el rencor y la ira.

En el otro extremo, la ciencia occidental está basada en una visión del mundo que considera los fenómenos biofísicos como la realidad más importante, y, como consecuencia, el modelo explicativo empleado es un modelo objetivo y altamente impersonal. No es capaz de ofrecer un sentido personal y social a la enfermedad.

Vemos entonces que estos conceptos esenciales en el campo de lo sanitario son verdaderas construcciones sociales, son estructuras que, a la vez, serán muy disímiles según la sociedad que se está analizando. Se constituyen en el ámbito de la salud, trasvasan sus fronteras y se propagan por el conjunto total de la sociedad, esto último, gracias a la legitimidad con la que cuentan las instituciones que operan en su interior en dicha materia, es decir, gracias a la competencia que las mismas han logrado ganar al consolidarse el campo de la salud como un campo autónomo de poder.

B. 3. 3. PERCEPCION PERSONAL – SISTEMAS DE REFERENCIA

En este apartado el análisis se centra en cómo operan las estructuras sociales en el sujeto, cuando el mismo transita su vivencia personal del estado de enfermedad.

Ello implica una mirada del proceso hacia la enfermedad, y de la percepción personal del individuo, que lo conduce a creer que su salud está siendo afectada.

La molestia, llamada dolor, es la experiencia más generalizada que se relaciona con la “enfermedad”, y, si bien la misma tiene origen en causas biológicas, la respuesta con la que reaccionará el individuo no resulta ser totalmente biológica.

Es decir, condiciones objetivas similares pueden ocasionar respuestas muy disímiles, según la subjetividad del sujeto que las padece, la respuesta no es estrictamente biológica. Las respuestas al dolor son predecibles sobre la base de la pertenencia a un grupo, ya que los significados sociales adscriptos al dolor son compartidos por miembros de grupos. Allí operan representaciones sociales en los sujetos que moldean la vivencia de la enfermedad de una manera particular. Según cita Parsons, en un estudio:

M. Zborowsky encontró que los judíos y los italianos eran muy similares en que, en respuesta al dolor en el hospital, daban libre expresión a sus emociones y no deseaban estar solos cuando sufrían (…) en oposición a los judíos y a los italianos, los antiguos americanos parecían intentar conformarse de acuerdo con la noción médica del paciente ideal, tratando de cooperar con el personal del hospital y evitando ser una molestia. Trataban de evitar expresar en público cualquier reacción emocional (…)[44]

La respuesta al dolor varía según la pertenencia a un determinado grupo cultural o étnico, ya que es allí donde aprendió qué significados ha de encontrar en la experiencia de enfermedad.

En este sentido autores que han estudiado el tema han señalado que

(…) en la complejidad que encierra la relación médico- paciente (…) quien consulta, en verdad es un grupo-paciente: un enfermo, sus grupos familiares o núcleos de pertenencia vecinales, comunitarios, barriales. Por su parte, el sistema consultado no se restringe solo al equipo de salud. Involucra además la red institucional a la que pertenece. Ella es la que marca las tendencias socialmente dominantes (…) involucra a las instituciones de salud sino además educativas, administrativas, religiosas etc..[45]

Tanto del lado del paciente, como del lado del profesional de la salud, existe un sentir, un pensar y una accionar homogéneo.

Pero, el dolor no es la única experiencia a la cual las personas pueden llegar a atribuir la presencia de una enfermedad, existe gran variedad de síntomas, como el cansancio, mareos, manchas en la piel, etc. Lo común en todos ellos resulta ser que, a partir de los mismos se puede llegar a la imputación de desviación de lo que se considera deseable o normal.

El modo en que la gente distingue entre salud y enfermedad fue estudiado por Dorrian Apple, quien señala que la creencia de que un atributo representaba un síntoma de enfermedad parecía depender de dos criterios fundamentales:

a) el origen reciente o la novedad de la experiencia, conducta o atributo;

b) el grado en que éste interfiere con las actividades ordinarias.

Y para graficar ello explica el siguiente ejemplo. Alguien que ha tenido poliomielitis cuando niño con una suave parálisis en una pierna que desde entonces fue compensada por mayor desarrollo muscular de la otra pierna, las subsiguientes actividades diarias de esa persona se habrán ajustado a su capacidad, y una capacidad y una experiencia de rutina habrán sido establecidas. Pero cuando uno no ha padecido ello, y súbitamente se da cuenta de que no puede caminar del modo al que está acostumbrado, se interpretará un síntoma de lo que puede ser una enfermedad.

Y, en el proceso de atribución del carácter de enfermedad a los diversos síntomas físicos que se pueden padecer, intervendrá una concepción particular acerca del concepto de “enfermedad”, que estará definida por la participación en una cultura determinada o en un sistema de conocimiento y significados.

En este punto es fundamental destacar que para la percepción del estado de enfermedad, en los términos concebidos por el Modelo Médico imperante, es significativo definir qué grado de compatibilidad existe entre las distintas sociedades y su cultura con dicho modelo.

Las culturas profanas de las modernas sociedades industriales occidentales tienen mayor probabilidad de incluir ideas de enfermedades y tratamientos similares a los de la Medicina moderna que otras culturas del mundo de sociedades más simples o no occidentales. Además, dentro de las modernas sociedades occidentales, aquellos miembros de la población que son más parecidos a los miembros de la profesión médica en actitud y conocimiento manifiestan una cultura que es más probable que los conduzca a demostrar aprobación por los conceptos médicos de enfermedad (…) dentro de las sociedades modernas, las variables empíricas de nivel socio- económico parecen los indicadores más útiles de tal compatibilidad.[46]

Pero no es solamente el contenido de significados que posee el individuo –incorporado de su vida social-, mediante el cual puede atribuir a ciertas experiencias la sospecha de enfermedad. Para arribar o detener la consulta de un profesional de la salud, opera también otro proceso social.

Se podría decir que existe una organización de las relaciones que las personas mantienen entre sí. Esa organización sustenta y refuerza la conformidad de su contenido cultural. Por eso, cuando un individuo note que algo puede funcionar mal en su salud, para actuar como enfermo –lo que implica privilegios y exenciones de las obligaciones ordinarias-, requiere además la aprobación de quienes lo rodean y su acuerdo en cuanto a que sus quejas realmente representan enfermedad. De lo contrario, le requerirán que cumpla con sus obligaciones habituales. La organización social opera de este modo para imponer visiones particulares de enfermedades y sus tratamientos, independientemente de las percepciones individuales.

Y, a la inversa, la estructura social también puede determinar a las personas a actuar como enfermos aún cuando ellas no se consideren como tales, porque la persona ha internalizado las visiones de quienes lo rodean, y probablemente se comportará “espontáneamente” del modo como se supone que deba hacerlo. De esta manera puede observarse cómo los significados de la estructura social estimulan o desalientan el movimiento de las personas hacia la consulta médica.

Las observaciones que formulan quienes rodean a la persona, vinculadas con el aspecto de la misma, como por ejemplo si se la ve mal, o, lo contrario si expresan que lo que manifiesta en realidad no tiene relevancia, todo ello contiene un diagnóstico implícito del problema. Ese consejo puede convertirse en el envío a un profesional competente, organizan la dirección de la conducta por medio del envío a un consultor.

En base a este punto de vista, Parsons habla incluso de un sistema profano de referencia, el cual será determinante para concretar la consulta del médico, que se define por:

a) la cultura o conocimiento que tiene la gente acerca de la salud, y

b) las interrelaciones de las personas a quienes se les solicita consejo y referencia.

Existe pues, un contenido cultural en el sistema ya sea de origen étnico o socio económico, y una red o estructura social que rodea al individuo que percibe la enfermedad.

La organización de las referencias personales puede reforzar una orientación particular hacia la enfermedad, o puede ser tan amplia que la persona quede francamente libre de la influencia de los otros, como para tomar decisiones contrarias a las de sus iguales sin ser amonestado. Así, de la combinación de las variables “contenido” y “estructura del sistema”, se pueden visualizar cuatro tipos de sistemas de referencia que permite predecir las proporciones de utilización de servicios profesionales.

Primera tipología: cultura nativa que es notablemente diferente de la de los profesionales y en la que hay una estructura de referencias personales cohesiva. En este tipo existirá un alto grado de resistencia a utilizar los servicios de salud, en tanto que se registra poco contenido cultural compatible con la Medicina Moderna, y, paralelamente, un alto grado de interrelación que modela la conducta de cada individuo.

Segunda tipología: la misma cultura nativa que la primer tipología, pero se diferencia en que tienen un sistema de referencia truncado que permite que la persona actúe con mayor independencia del entorno que la rodea. Está faltando el refuerzo mediante una extensa red de influencias interpersonal, que deja al individuo más vulnerable a la influencia de los foráneos respecto del sistema médico.

Tercera tipología: opuesto del sistema nativo extenso de referencias personales. La cultura profesional y la cultura común se asemejan y la estructura de referencias personales está truncada. El presunto cliente actúa principalmente por propia cuenta, guiado más o menos por sus comprensiones y experiencias. Es poco probable que recurra a un consultor no profesional, a menos que el fracaso lo desespere.

Cuarta tipología: es aún menos probable que el presunto paciente utilice los servicios de un curador no médico. Implica una estructura de envíos cohesiva y extendida y una cultura similar a la del profesional.

1. B. 4. REPRESENTACIONES SOCIALES.

Otro concepto que resulta esencial para los objetivos que se propone el presente trabajo es el de las Representaciones Sociales.

El desarrollo de este concepto resulta troncal para la comprensión de la hipótesis que oportunamente se planteare, e incluso para el arribo a la conclusión que se define en la misma.

También tiene importancia determinante en el aspecto práctico de esta investigación, toda vez que ha constituido una herramienta para llevar adelante corroboraciones en terreno.

En la hipótesis referida se afirma que “Los sujetos involucrados, al momento de aceptar o no su incorporación al tratamiento, parten de un bagaje de representaciones sociales incorporadas (que dependen del capital social, cultural, económico y de la trayectoria de cada sujeto)(…)”.

Corresponde ahora proceder a explicar dicho concepto para dar sustento teórico a este importante fragmento de la hipótesis.

Para ello acudí en principio a una definición que surge del desarrollo teórico de Bourdieu, y si bien éste último excede dicho concepto, se tomaron los aspectos que resultaron útiles a tales efectos.

En este sentido, Bourdieu, P. (1984) respecto de las representaciones expresa que son sistemas de disposiciones duraderas y transferibles, estructuras estructuradas predispuestas a funcionar como estructuras estructurantes, es decir como principios generadores y organizadores de prácticas y de representaciones que pueden estar objetivamente adaptadas a su fin sin suponer la búsqueda consciente de fines ni el dominio expreso de las operaciones necesarias para alcanzarlos, objetivamente regladas y regulares sin ser en nada el producto de la obediencia a reglas y, siendo todo eso, colectivamente orquestadas sin ser el producto de la acción organizadora de un director de orquestas.

Esta extensa y compleja definición será desarrollada para su entendimiento en los siguientes párrafos del presente acápite.

Preliminarmente corresponde aclarar a qué se refiere cuando menciona el concepto de “estructura”.

Existe dentro del sujeto un proceso de objetivación, porque condiciones objetivas exteriores –presentes a lo largo de la historia misma- se incorporan en su interior, y toman la apariencia de conceptos congénitos y “naturales”, olvidándose que las estructuras de pensamiento son producto de tal incorporación.

Las representaciones sociales son el resultado de la incorporación de la estructura social exterior en el interior del agente. Es dable aquí aclarar también que el concepto de “estructura social exterior” es extensivo tanto a estructuras palpables como a aquellas que existen en el plano conceptual. A ello el autor de referencia lo menciona como “sistemas de disposiciones”, porque generan en el individuo disposiciones a actuar, percibir, pensar, valorar.

Entonces, a partir de ello, lo subjetivo se torna en un fenómeno construido y dominado por lo social, modelado por la historia colectiva que se imprime en el interior del agente, y en las cosas, configurando y constituyendo las estructuras sociales.

Esta incorporación constituye una suerte de capital, toda vez que provee al agente de los elementos de valoración que incidirán incluso en sus formas de actuar.

Afirma que las Representaciones Sociales son “estructurantes”, en tanto predisponen a reproducir y difundir las estructuras sociales que la constituyen. En el plano individual la persona portadora de Representaciones Sociales tiende a su propagación a través de la interacción con el mundo que lo rodea, en el exterior del sujeto, materializándose de innumerables formas como por ejemplo instituciones, modos de actuar, etc.

Pero profundizando su desarrollo teórico, en este punto Bourdieu incorpora otro concepto.

El hecho de que dos individuos coincidan en un mismo espacio físico y social y en una misma época, no quiere decir que absorban las representaciones de la misa manera.

Además de las estructuras sociales que penetran en el interior del individuo, hay que considerar también otro factor que hará a la particularidad de cada uno, el cual está constituido por las vivencias propias, su trayectoria personal.

Todo ello en su conjunto constituye lo que Bourdieu denomina el habitus.

Este no es algo inmutable, el mismo se va regenerando con las experiencias y vivencias nuevas que se le presentan en su vida y con las modificaciones del entorno en el cual se habían forjado el original sistema de disposiciones, así, es posible la reelaboración de las representaciones que lo impregnan. Es decir que la alteración, tanto de las estructuras del entorno, como de las vivencias personales son transformadoras para el sujeto.

Por lo tanto dentro de un grupo de sujetos en condiciones objetivas similares, que poseen sistemas de disposiciones y representaciones semejantes, cuando se pasa al plano de lo individual, el habitus individual, surgen diferencias entre los sistemas de representaciones de cada individuo a raíz de la particular trayectoria social que cada uno experimenta.

De este modo el habitus de cada sujeto será único e irrepetible, toda vez que resulta de la fusión de las primeras experiencias que forjaron al sujeto en su desarrollo, con las nuevas que tuvo que enfrentar con el devenir del tiempo.

Según el autor referido son las primeras las más solidas y las que forman la base del sujeto.

De este modo, el habitus es el resultado de las experiencias formadoras de la infancia, de la historia familiar y de clase, sumado a ello la historia individual que se incorpora después.

Y ya en el interior del agente lo predispone a, en un primer orden, percibir de una determinada forma, y en segundo lugar también a actuar en determinada dirección. Esas prácticas que se generan desde el habitus poseen un fin, motivo por el cual se encuentran adaptadas al mismo.

El agente al actuar entonces, no persigue conscientemente el fin al que se dirige su acción, sino que objetivamente ese fin ya está predeterminado. No obstante ello, el sujeto no está obedeciendo a reglas explícitas, ya que su actuar es producto de un “sentido práctico” o “actitud” para actuar. Existe un esquema de razonamiento, de sentido común que le impone el hábitus que lo predispone a entender que a los fines de sus intereses y los de su grupo debe ir en tal dirección.

Ahora bien, habido un determinado sistema de representaciones estructurado en el individuo, se produce respecto al mundo que nos rodea un proceso de percepción. Por supuesto que las condiciones en que el mismo se produce estarán signadas por el particular esquema de representaciones con que cuenta cada individuo.

Interviene en esto un acto de desciframiento que cada persona realiza para el “entendimiento” de las cosas, constituyendo las representaciones internalizadas en el sujeto, las herramientas con las que va a contar para el mismo.

Las cosas que se le presentan desde el mundo exterior tienen incorporado una “cifra” para poder ser comprendidas correctamente. Dicho acto de desciframiento posee una doble cara. Por un lado, las reglas culturales y generales imperantes en un tiempo y espacio determinados en donde surge el objeto a interpretar, y, por otro lado, existen las pautas que son propias del área específica o campo social en el cual se engendra.

Cada sujeto observará las cosas desde la mirada que le posibilita su bagaje, según los conocimientos y formas de expresarse propios del contexto en el cual se forjaron sus representaciones. Por ello es que cuando se observa algo que posee una “cifra” particular que no coincide con las herramientas de percepción que se poseen, con la cifra que nos aporta nuestra vida cotidiana, se incurre en un “error de entendimiento y/o percepción”. En este punto el referido autor distingue el conocimiento erudito del conocimiento ingenuo, no logrando este ultimo ser consciente de la situación real frente a la cual se encuentra.

A la posesión de estos conocimientos para el desciframiento, el autor lo denomina como “competencia”, la cual se posee cuando se maneja el “código artístico”, (lo llama así en tanto para la explicación de este fenómeno, en su obra el autor lleva adelante un estudio riguroso del campo social de la cultura) que es el conjunto de instrumentos de percepción, necesarios para poder “apropiarse de un bien artístico”.

Pero si bien existen representaciones que dominan el sentido de la obra en el momento que la misma fue concebida, que le otorgan un sentido determinado, el objeto puede ser re -concebido con otro esquema de representaciones distinto. El autor explica que toda obra es realizada dos veces, (la segunda es la imagen pública que se le da con los instrumentos de percepción que brinda la sociedad en un determinado tiempo y espacio). La obra es así concebida dos veces, primero por su creador y luego por los esquemas de percepción imperantes.

Amalgamando estos conceptos desarrollados precedentemente, y aplicándolos al ámbito de la salud, podría imaginarse que existe una estructura social que reproduce un determinado modelo de atención médica imperante, y que impone modelos que son internalizados por los individuos.

Es decir, existe un contexto social objetivo, la estructura del modelo dominante, que se instala y se impone, y que todo individuo la va incorporando lentamente en su interior a lo largo de toda su vida, y, con el paso del tiempo la naturaliza, no se es consciente de ese proceso de incorporación o transferencia desde el exterior que lo rodea, y consolida en forma de representaciones ciertos conceptos como realidades dadas.

Construye así una mirada determinada acerca de lo sanitario, una forma de valorarlo y de pensarlo. Las Representaciones Sociales actúan así como una forma de explicar y/o definir objetos sociales percibidos desde el entorno. Toda explicación acerca de dichos objetos implica “per se” una remisión a una Representación Social.

Estas organizan y sintetizan las explicaciones circundantes y penetran en el “sentido común de las personas”, el que hace, no sólo al conocimiento, sino también al sentir, razonar y actuar. Es un sistema cognitivo que incluye estereotipos, opiniones, creencias, valores y normas sociales, conforman verdaderos elementos para la interpretación y sirven como eje de orientación para la acción, erigiéndose como verdaderos límites a las posibilidades de actuación del sujeto. [47]

Lo que un individuo exprese o piense respecto a la salud, que en apariencia suponga producto de su elaboración subjetiva, no será ni más ni menos que un fenómeno social, serán construcciones objetivas exteriores transferidas hacia su interior, que trazarán los límites dentro de los cuales el agente será libre, ya que la estructura de disposiciones que se constituye en su interior marca cuáles son las conductas “razonables” y excluye a aquellas que resultan incompatibles con el mismo.

ESTUDIO DE CAMPO

2. A. DISEÑO ESTRUCTURAL

2. A.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Se había mencionado en el comienzo del presente trabajo que su interrogante principal era, si un paciente, frente al dilema de decidir su ingreso a un tratamiento médico o ensayo experimental, previa lectura del consentimiento informado y la entrevista con un médico, está verdaderamente en condiciones de asumir una posición propia, según presupone el protocolo y la normativa que regula dichas situaciones.

Seguidamente a dicho planteo, se ensayó la siguiente hipótesis como respuesta preliminar: “Los sujetos involucrados, al momento de aceptar o no su incorporación al tratamiento o protocolo experimental, parten de un bagaje de representaciones sociales incorporadas (que dependen del capital social, cultural, económico y de la trayectoria de cada sujeto), de sus conocimientos previos y asimismo de su ubicación particular en el campo sanitario como pacientes enfermos, que determinan la toma de posición que va a asumir en uno u otro sentido, más allá de la comprobada eficacia del tratamiento propuesto”.

Durante el transcurso del presente se planteó que para dar una respuesta posible al interrogante referido era necesario el desarrollo de dos etapas de investigación.

La primera, ya desarrollada en el apartado precedente, consistía en la exploración de tipo bibliográfica, la segunda, que ocupará el presente capítulo, consiste en la realización de un estudio de campo.

La segunda etapa de la investigación se planificó para poner a prueba la hipótesis y con ello dar respuesta al interrogante de la presente tesis, ello, aplicando las herramientas teóricas desarrollados en la primera etapa.

Siguiendo a Miguel Valles S.[48], este estudio de campo se pudo cumplimentar en base al siguiente diseño estructural:

1.- Unidad de estudio:

Hospital X.

2.- Unidad de Análisis:

Se ha definido como unidad de análisis pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente.

i) Criterios de inclusión:

que hayan consentido someterse a una práctica médica (cirugía) para el tratamiento de su enfermedad;
que sus condiciones de salud no le impidan interactuar en el marco de una entrevista.

ii) Criterios de exclusión: No serán incorporadas las personas que estuvieran, en oportunidad de otorgar el consentimiento informado, en estado de vulnerabilidad, entendiendo por esto último, aquellas que por su condición (facultades mentales disminuidas), o situación (grave estado de salud, padecimientos físicos y/o psicológicos), pueda interpretarse que su nivel de comprensión se pueda hallar afectada, debiendo el mismo ser efectivizado a través de terceras personas.

El perfil escogido para este trabajo, exige que haya sido intervenido quirúrgicamente, lo cual supone que el mismo haya transitando por un momento de convalecencia, y para muchos casos, con incertidumbre acerca del futuro de su salud.

Esta ultima definición, tiene que ver con la necesidad de contar con el testimonio de un paciente que haya tenido que tomar una decisión de relevancia para su salud, que implique un verdadero impacto para su vida y que, por lo tanto, se vea comprometido con la situación; lo contrario, una práctica médica de escaso o nulo riesgo para la salud del paciente supone un menor grado de atención en el curso del tratamiento o práctica por parte del mismo. Lo que busca este trabajo es la observación del proceso por el cual el paciente toma una decisión frente al mundo de la medicina moderna.

La difícil accesibilidad a este tipo de unidades de análisis mencionada, ha sido experimentada en el curso de la presente investigación, en cuyo marco luego de largas tratativas con otra institución médica no ha resultado posible concretar las entrevistas con pacientes allí internados.

3.- Población:

Universo o población objetivo. Pacientes internados en el Hospital X que hayan transitado por el servicio de cirugía. El universo se ha limitado temporalmente al existente entre los meses de febrero y marzo del año 2014, lo que arroja un total de 400 casos.

4.- Muestra:

Teniendo en cuenta que el presente estudio es de tipo cualitativo se ha avanzado, en la estrategia de campo, definiendo como metodología para acceder a las unidades de análisis, al muestreo de tipo “no probabilístico”, el cual sirve para aproximarse a pequeños grupos de unidades de observación.

Recordemos que “(…) el interés en este tipo de estudios no es la medición sino la comprensión del fenómeno o procesos sociales en toda su complejidad (…)”[49]. La muestra no es generalizable ni representativa, lo que se busca en las entrevistas es dar con pacientes lúcidos y predispuestos a hablar ampliamente. Por ello resulta característico en este tipo de modelo, la selección de muestras intencionales. Así, dentro de los subtipos que existen para este género, en este muestreo, se ha seleccionado el de tipo “por conveniencia” y “discrecional”. Ello, en tanto aquí se prioriza la “aproximación” al caso. Se trata de muestras integradas por informantes cautivos o voluntarios, priorizando fundamentalmente variables como la accesibilidad, la rapidez y el bajo costo para acceder a las mismas. “(…) por conveniencia: (…) las muestras son seleccionadas porque son accesibles para el investigador (…) discrecional: (…) los sujetos son elegidos para formar parte de la muestra con un objetivo específico (…) algunos sujetos son más adecuados para la investigación que otros (…)”[50]

Para la construcción del muestreo los criterios utilizados fueron:

Lugar: Se seleccionó como se mencionara anteriormente por razones de accesibilidad, el Hospital X, y, dentro de ese establecimiento, se eligió el Servicio de Cirugía. Esto, atento que se interpretó que la decisión de aceptar una práctica quirúrgica, implica “per se” una decisión de relevancia para cualquier persona, toda vez que ello significa un impacto sobre el cuerpo.

Personas: El criterio de selección se llevó a cabo en base a pautas demográficas estandarizadas: género, edad, ocupación y nivel de instrucción. Pretendiendo obtener diversidad en cada uno de los parámetros, a fin de recabar testimonios desde distintos enfoques.

Considerando dicha pauta, se seleccionaron los siguientes:

	Edad	Género	Estado civil	Residencia	Ocupación	Estudios
Caso 1	65	F	casada	GBA (José León Suarez)	Ama de casa/jubilada	Primario
Caso 2	49	F	viuda	Pcia. de Santa Cruz	Ama de casa/pensionada	Primario
Caso 3	59	M	Casado	CABA	Empleado/jubilado	Secundario
Caso 4	70	M	Casado	CABA	Cuenta propuesta/jubilado	Secundario
Caso 5	87	F	Viudo	CABA	Ama de Casa/pensionada	Primario
Caso 6	57	F	Casada	GBA (San Martín)	Ama de casa/Pensionada	Universitario
Caso 7	75	M	Casado	CABA	Empleado metalúrgico/Jubilado	Secundario
Caso 8	74	F	Viuda	CABA	Emplaeda textil/jubilada	Primario
Caso 9	60	M	Casado	CABA	Comerciante/jubilado	Universitario
Caso 10

En cuanto a la edad de los casos, corresponde tener en cuenta que existe un limitante al respecto, originado en la unidad de estudio seleccionada. Pudo accederse a casos ubicados entre los cincuenta y noventa años de edad.

En cuanto al género, se tomaron pacientes de ambos sexos.

En cuanto a su residencia, también corresponde aquí destacar la presencia de un limitante a la hora de construir la muestra, el cual también tiene origen en la unidad de estudio seleccionada. Son todos casos del Hospital X, lo cual dificultó en gran medida la pretensión inicial de obtener una diversidad de casos, es decir que tengan una ubicación geográfica diferente. La gran mayoría se encuentra dentro del área de la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores, habiéndose obtenido sólo un caso del interior del país.

Respecto a su ocupación, si bien, por el limitante ya referido, todos son jubilados o pensionados, observando la etapa activa laboral de los casos, se logró obtener para la muestra cierta diversidad, al contar con amas de casas, ex empleados y ex cuenta propistas.

En lo que refiere a su nivel de instrucción también puedo lograrse cierta diversidad al haber contado con pacientes en los distintos niveles educativos: primario, secundario y universitario.

5.- Técnicas e instrumentos de recolección de datos.

Se trabajó con fuentes primarias.

Se recuerda que las fuentes primarias en la tarea de investigación, son aquellas que tienen una relación directa con la experiencia o los hechos que transmiten.

En el presente trabajo está conformada por los pacientes entrevistados, de quienes se abordara sus experiencias personales.

Para acceder a esta fuente fue necesario establecer contacto con personal del Hospital, específicamente del Servicio de Cirugía. A partir de allí se pudo contar con la colaboración de una persona quien asumió el rol de informante, es decir quien proveyó de información necesaria para dar forma a la muestra que finalmente se utilizó, e intermedió, también, para lograr un primer acercamiento con los pacientes.

La técnica para recolectar evidencias útiles a los fines de esta investigación fue la realización de entrevistas personales, semi estructuradas, a través de guías de entrevistas diseñadas por el investigador.

Se consideró la posibilidad de tomar más de una entrevista a la misma persona.

6.- Limitantes.

Constituyo una verdadera limitación para los alcances de la presente investigación la accesibilidad a las muestras. Lograr el ingreso a una institución médica para entrevistar personas intervenidas quirúrgicamente resultó dificultoso. En el curso del presente trabajo ha quedado ello comprobado al haberse intentado el ingreso a un Hospital, con el cual se estuvo gestionando dicho permiso durante largos meses, concluidos los cuales, la respuesta fue negativa. En el marco de tal situación es que se resolvió llevar a cabo el trabajo de campo en la unidad de análisis referida, Hospital X, sopesando las posibilidades de acceso por sobre la posibilidad de obtener una muestra con mayor diversidad de perfiles. Se logró dar con pacientes desde los 50 años de edad.

2. A. 2.

DISEÑO DE LA ENTREVISTA

Para la realización de las entrevistas con los pacientes se diseñó un modelo de cuestionario semi estructurado, con una combinación de preguntas semiestructuradas y desestructuradas para que el entrevistador tenga la posibilidad de conducirlas hacia los asuntos de interés y facilitar la utilización de diversos recursos como: la ampliación de preguntas, la repregunta o la alteración en el orden de las mismas. Ello, toda vez que como ya se mencionare, lo relevante en este tipo de investigación es crear las condiciones para acercarse al conocimiento que se busca.

De todos modos, se previó una estructura inicial con los tópicos a ser preguntados, agrupados en tres ejes temáticos fundamentales: a) introducción y recolección de datos personales; b) su vivencia personal frente a la enfermedad y; c) sus concepciones acerca de cómo la sociedad aborda el proceso de la enfermedad.

Introducción y recolección de datos personales

En este segmento se hace, más allá de la primera propuesta que le adelantare el “informante”, la presentación del investigador y la proposición formal para la realización de la entrevista, es decir se solicita su consentimiento, momento en el cual se hace formal lectura de un documento previsto para dicha instancia. Allí se explica el objeto de la investigación y el tema a conversar.

Luego de ello se busca, a modo de introducción, recolectar datos del paciente, que servirán para revelar el perfil sociocultural del mismo. Se indaga, además de su nombre completo, edad, estado civil, ocupación, estudios, lugar de residencia y trayectoria laboral.

Esta información resulta de relevancia para conocer sus representaciones, conocimientos previos y ubicación en el campo social antes de ingresar en la institución sanitaria.

b) su vivencia personal frente a la enfermedad

Superada la etapa de presentación e introductoria, como estrategia, se hace foco directamente en lo vinculado con el problema que lo condujo a la práctica médica. Ello para cumplir con la expectativa que pueda generar la entrevista en el paciente, satisfacer la ansiedad que el mismo pudiera tener en relación a lo que le ocurre y, de este modo, generar las condiciones para que la entrevista se desarrolle en un clima de confianza y distendido.

Este punto de la entrevista posee una clasificación interna en los siguientes ítems:

Su situación.

Como se dijo, ya adentrándonos en su situación de salud, se indaga acerca de la enfermedad o padecimiento que motivare su internación y la intervención quirúrgica a la que fuere sometido. Este punto es de gran relevancia para delimitar la entidad del problema que el paciente debió afrontar, dato que resulta muy importante a la hora de definirlo como caso para ser incluido en la muestra final que fue tomada en cuenta para el desarrollo del estudio.

El descubrimiento de la enfermedad o padecimiento de salud.

En este punto se explora acerca de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se intenta enfocar en los primeros momentos en que el entrevistado comenzó a sospechar acerca de la misma, tratando de develar todas las acciones que en torno a ello, llevó a cabo. La observación en detalle de esta instancia resulta de alta importancia a los fines de esta investigación, ya que en las primeras actitudes de la persona frente a este tipo de situaciones, puede encontrarse una fuente de información relevante acerca de su visión de la enfermedad y de su tratamiento, de la medicina en general, y de los médicos e instituciones médicas en particular. Esta revelará las concepciones básicas con las que se maneja respecto de estos temas.

Percepciones del paciente cuando ingresa en el ámbito de la medicina.

Esta área temática de la entrevista servirá para observar cómo se va posicionando frente al profesional médico que luego le planteará la necesidad de llevar a cabo una intervención compleja.

Detalles del proceso de decisión para abordar la cirugía.

Aquí se busca desmenuzar en detalle el proceso decisorio. Se indaga acerca de las circunstancias que rodearon todo el procedimiento, desde el comienzo hasta el final. Respecto de cómo se le planteare el tratamiento, será preciso saber el momento, lugar y circunstancias en las cual se le transmite la necesidad de la intervención, como así también qué personas intervinieron allí, cuantos profesionales actuaron, si estuvo acompañado por familiares o solo. Si existió una primera etapa de información para pasar posteriormente a la lectura del documento. Respecto al modo en que se diera la aceptación por parte del paciente, si lo tuvo que decidir en el momento, características de la situación, duración, qué se le explicó, si se indicaron riesgos y beneficios del tratamiento, alternativas al mismo, si lo pudo consultar con familiares o personas de su confianza, etc. También se intenta reconstruir las características del trato dispensado por los agentes sanitarios al paciente y la reacción de este último frente a ello.

Experiencias anteriores en el ámbito de la salud.

Interesa en este punto, indagar acerca de vivencias previas que el entrevistado pudo haber atravesado a lo largo de su vida, profundizando acerca de la misma, en caso de ser positiva la respuesta.

c) sus concepciones acerca de cómo la sociedad aborda el proceso de la enfermedad.

1) Variables de actuación internalizadas en el paciente frente a la enfermedad.

Aquí se busca definir hasta qué grado la medicina moderna impregna las variables que maneja el paciente, si registra el mismo algún canal alternativo que le ofrezca la sociedad frente a la enfermedad.

2) Valoración de la medicina convencional.

En este tópico se indaga directamente acerca del valor que le otorga el paciente a la medicina científica, se intentará extraer las definiciones que maneja acerca de ello.

3) Valoración del médico.

En este punto se indaga acerca de la imagen construida acerca del profesional de la medicina, cómo se posiciona frente al mismo y qué actitudes toma frente al consejo de aquel.

2. A. 3. PARÁMETROS PARA EL ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS.

Para el análisis de la información y evidencias colectadas en las entrevistas se delimitaron tres ítems.

El primero, para identificar la presencia de “representaciones sociales” que reproduzcan el discurso médico dominante.

El segundo, para observar la posición que asume el paciente en las relaciones que entabla cuando ingresa al ámbito médico, previo a la toma de una decisión de relevancia para su salud.

Por último, el tercero, para observar las condiciones en que se desarrolló el momento de la decisión del paciente en su experiencia vivenciada.

Para cada uno se operativizaron variables, que estandarizadas, serán valoradas en grados del 1 al 3. Esta graduación será explicada en cada uno de los segmentos a desarrollar.

Las mismas son:

Nivel de Internalización del discurso médico dominante.

Vale referir aquí que el concepto de “discurso médico dominante” es concebido a partir del modelo teórico desarrollado en el capítulo DESARROLLO, apartado 1.B. 2. “Campo sanitario”, con base en bibliografía seleccionada.

Sucintamente se aclara que dicho discurso reproduce entonces un modelo de atención del proceso de salud/enfermedad que excluye la cuestión político/social, reduciendo la problemática a lo estrictamente médico.

El enfermo, en este modelo, es analizado sólo desde su cuerpo, escindiéndoselo de su entorno social. Esta cuestión produce que se le dé preeminencia a la enfermedad por sobre la salud.

Esta variable estuvo compuesta de tres ítems:

1.- “actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad”.

Variables estandarizadas:

Grado 1: Se dirige directamente a un médico o institución convencional.

Grado 2: Lo consulta en principio con su círculo primario.

Grado 3: Se dirige directamente a un consultor alternativo o ignora la situación haciendo nada al respecto.

Valoración de las variables:

Grado 1, indicará un indicio de alto grado de internalización del discurso médico;

Grado 2, indicará un nivel intermedio de internalización toda vez que acude a una red de contención de consulta, previo al ingreso al ámbito médico;

Grado 3, indicará un bajo nivel de internalización al acudir directamente a una fuente de saber médico, diferente al de la medicina convencional.

2.-“Alternativas consideradas para recuperar su salud”.

Variables estandarizadas:

Grado 1: Se dirige directamente a una institución convencional.

Grado 2: Acude en forma simultánea a consultores alternativos y de medicina convencional.

Grado 3. Acude directamente a tratamientos alternativos o ignora la situación haciendo nada al respecto.

Valoración de las variables

Grado 1, indicará un indicio de alto grado de internalización del discurso medico;

Grado 2, indicará un nivel intermedio de internalización, toda vez que acude complementariamente a distintos sistemas de salud;

Grado 3, indicará un bajo nivel de internalización al acudir directamente a sistemas de salud alternativos o al ignorar la situación.

3.- “Valoración de la medicina moderna”.

Variables estandarizadas:

Grado 1: Única alternativa para la salud.

Grado 2: Principal alternativa.

Grado 3: Una más de las alternativas.

Valoración de las variables

Grado 1, indicará un indicio de alto grado de internalización del discurso médico;

Grado 2, indicará un nivel intermedio de internalización toda vez que si bien considera a la medicina moderna como sistema principal, considera otras variables;

Grado 3, indicará un bajo nivel de internalización al considerar al modelo como uno más entre varios disponibles.

Posición del médico en la relación médico – paciente.

Esta variable estuvo compuesta de los siguientes ítems:

1.-“Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud”;

Variables estandarizadas:

Grado 1: Sin cuestionamientos – sumisión.

Grado 2: Demanda información y entendimiento.

Grado 3: Controvierte. Busca opiniones alternativas.

Valoración de las variables

Grado 1, Indicará ubicación del médico en una posición jerárquica de superioridad de tipo paternalista;

Grado 2, Indicará ubicación del médico en posición jerárquica de superioridad pero el paciente presenta estado de advertencia frente al mismo.

Grado 3, el paciente estima su capacidad para valerse de la información que requiere acerca de su salud y arribar a sus propias conclusiones.

2.-“Valoración de su opinión acerca del diagnóstico”;

Variables estandarizadas:

Grado 1: Sin cuestionamientos – sumisión.

Grado 2: Demanda información y entendimiento.

Grado 3: Controvierte. Busca opiniones alternativas.

Valoración de las variables

Grado 1, Indicará ubicación del médico en una posición jerárquica de superioridad de tipo “paternalista”;

Grado 2, Indicará ubicación del médico en posición jerárquica de superioridad pero el paciente presenta estado de advertencia frente al mismo.

Grado 3, el paciente estima su capacidad para valerse de la información que requiere acerca de su salud y arribar a sus propias conclusiones.

3.- “Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad”.

Variables estandarizadas:

Grado 1: Única fuente de información brindada por el médico tratante.

Grado 2: Contraste con otras fuentes del campo de la medicina aparte de su profesional tratante.

Grado 3: Contraste con otras fuentes externas al campo de la medicina convencional.

Valoración de las variables:

Grado 1, Indicará ubicación del médico en una posición jerárquica de superioridad de tipo “paternalista”;

Grado 2, Indicará ubicación del médico en posición jerárquica de superioridad pero el paciente presenta estado de advertencia frente al mismo.

Grado 3, el paciente estima su capacidad para valerse de la información que requiere acerca de su salud y arribar a sus propias conclusiones.

“Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado”.

Serán considerados para graduar este tópico los siguientes elementos para el otorgamiento del consentimiento: espacio físico, oportunidad en la que se produce, información suministrada, tiempo para la información suministrada, tiempo para la toma de decisión, profesionales presentes, familiares presentes.

Grado 1: Ausencia de las condiciones.

Grado 2: Presencia parcial.

Grado 3: Presencia total.

CONCLUSIONES

1.- Conclusiones preliminares del análisis de las entrevistas.

En el presente apartado se llevará adelante un análisis estadístico acerca de los resultados y datos obtenidos en las entrevistas, no obstante lo cual, se recuerda que el objetivo fundamental de esta investigación está enfocado en el concepto de comprensión, oportunamente desarrollado en el capítulo INTRODUCCIÓN, punto 3) “Diseño de la investigación – Metodología.”

Es decir, siendo ésta una investigación de tipo cualitativa, la mayor aspiración no pasa por la demostración empírica de “hechos” a través de la generalización de resultados, sino por el análisis del discurso –lenguaje- y las “acciones”, para llegar a las motivaciones de cada uno de los entrevistados, cuya interpretación permitirá vislumbrar una parcela de la realidad.

Aclarado ello, teniendo en cuenta los resultados del procesamiento y análisis de los datos recogidos, los cuales se grafican en el cuadro de resultados generales, se formulan las siguientes conclusiones, analizando los tres tópicos que conformaron las entrevistadas:

En cuanto al nivel de internalización del discurso médico hegemónico, se registra una marcada presencia del mismo, hallándose el 66% de los casos en el rango más alto. El restante 44%, se ubica en el nivel medio, diferenciándose del primer segmento en cuanto acudieron en primera instancia y como consulta previa a su círculo íntimo de confianza; por otro lado no se han registrado casos en el nivel inferior.

En cuanto a la jerarquía otorgada al profesional de la salud en la relación médico- paciente, la valoración del mismo en el más alto grado, asemejándose al modelo “paternalista”, registra un 40% de los casos, y en un grado intermedio se coloca el 53% de los casos, donde los pacientes lo ubican al profesional en un nivel de superioridad pero permaneciendo en estado de advertencia. No se han registrado casos en el nivel más bajo, lo que hubiera supuesto que el paciente estima su capacidad como suficiente para arribar a sus propias conclusiones.

Respecto al resguardo de las condiciones previstas para el Consentimiento informado, casi la totalidad de los casos entrevistados se encuadró en el nivel intermedio que implica la presencia parcial de los condiciones que el sistema médico estima necesarias para el resguardo de la autonomía del paciente.

Por otro lado, analizados en su conjunto los tres ejes, se observa que el alto grado de internalización del discurso médico no se traduce en forma directamente proporcional a iguales niveles para el ítem Presencia del concepto de Jerarquía otorgada al profesional, sino que se advierte una tendencia hacia la disminución.

Esto podría explicarse en tanto que, si bien los conceptos generales de la medicina moderna se encuentran fuertemente enraizados en la mayoría de los casos, al acercarse al campo de la salud e interactuar con las personas que allí se desempeñan, la valoración subjetiva de las mismas tiende a encender algunas alarmas en el paciente.

No obstante ello, es dable también destacar que si bien ese tópico, Presencia del concepto de Jerarquía otorgada al profesional, no registra los altos niveles del primero mencionado, el Grado menor es casi nulo. Sólo en un caso se registró, y sólo para uno de los tres ítems que conforman el tópico Fuentes de información consultadas, denominado Jerarquía del Médico en la relación Médico – Paciente, en los niveles mínimos, lo que significa que el entrevistado consultaba con otras fuentes distintas al de la medicina convencional. Amén de ello es importante también destacar que un 40% no demanda explicaciones ni busca entendimiento acerca del tratamiento al cual se lo va a someter.

A todo ello debe sumarse los resultados del tercer eje, es decir el cumplimiento de las condiciones para el Consentimiento Informado. Siendo altísimo el nivel de incumplimientos parciales.

Se concluye que las entrevistas tomadas dan cuenta de la hipótesis que se planteare inicialmente en el presente trabajo. El concepto de salud en los pacientes entrevistados evoca invariablemente el de la medicina científica. Allí, los casos analizados verifican la presencia de lo que las ciencias sociales han denominado una representación social, la “salud”, la cual abre un abanico de conceptos estructurados en el interior de estas personas, todos vinculados con la ciencia médica. Ese término es sinónimo de todos estos conceptos, y torna al individuo poco permeable frente a posibilidades que no resulten armónicas con dicho paradigma conceptual.

Ninguno de los casos, analizado el momento de otorgar el Consentimiento Informado, asume una posición que controvierta la proposición que emana del sistema sanitario.

En el curso de las entrevistas se han registrado las siguientes representaciones sociales:

El tratamiento de la salud es el tratamiento de la enfermedad.
Toda otra metodología para el abordaje del tratamiento de la salud carece de la fiabilidad y seriedad con la que cuenta la bio medicina.
El tratamiento de la salud se concreta con medios provistos por la investigación científica.
La investigación científica es, por excelencia, la metodología utilizada por la humanidad para la obtención de conocimiento.
La medicina convencional, basada en la investigación científica, es la responsable de las grandes conquistas de la humanidad en materia de salud.
La opinión de los médicos es indiscutible.

La mayoría de los casos arriba a la situación del Consentimiento Informado con un bagaje de Representaciones Sociales incorporado que reproducen las bondades del Modelo Médico. Los pacientes entablan una relación con el profesional de la salud al cual ubican en una relación jerárquica de superioridad, y este último, como representante del sistema médico, formula la propuesta del tratamiento. En dichas condiciones, cada uno de los casos estudiados ha accedido sin reparos a la realización de la práctica médica.

2.- Análisis a la luz de las herramientas teóricas desarrolladas.

Como preludio del presente punto, en el cual se esbozarán algunas conclusiones con base en las herramientas teóricas oportunamente desarrolladas, es dable aclarar que se ha pretendido llevar a cabo el estudio del manejo que la sociedad realiza sobre el proceso salud/enfermedad desde la óptica de las relaciones de poder, concebidas éstas, no como algo peyorativo, sino más bien como el resultado de una forma de observar la realidad, destacando que la misma lógica y forma de analizar resulta aplicable a cada uno de los ámbitos de la vida humana.

Aclarado lo cual, conviene ahora recordar la hipótesis oportunamente planteada:

A partir de la misma, el primer recorrido que se desarrolló a lo largo del presente trabajo, fue el de reconstruir la posición que el discurso médico le asigna al paciente en el contexto del otorgamiento de su consentimiento.

En el apartado DESARROLLO, punto 1 “Investigación Bibliográfica”, se determinó el marco teórico – normativo que regula la práctica médica en cuanto a la toma de decisiones de los pacientes, la evolución histórica y fundamentos del Consentimiento Informado, y el Consentimiento Informado como instituto jurídico vigente.

En esa dirección pudo observarse que el sistema de salud imperante, con la consagración del Consentimiento Informado, ve al paciente como a un individuo con capacidad de autodeterminación, ya que, previo suministro de información, se encuentra en posición de analizar su situación de enfermedad, de sopesar ventajas y desventajas, y a partir de allí, en un ejercicio de libre albedrío, decidir lo mejor para su salud.

A partir de allí, desde el estudio del desarrollo teórico de algunos autores realizado en el capítulo de investigación bibliográfica del presente trabajo, se profundizó el análisis de las circunstancias que rodea al paciente en torno a la situación dentro de la cual debe afrontar esa pretendida “toma de decisión”.

Luego del mismo, se advierte que a lo largo de la evolución histórica, existieron transformaciones de la sociedad en su conjunto, que impactaron y revolucionaron el manejo de la salud/enfermedad, permitiendo el nacimiento, consolidación y expansión del sistema médico tal como lo conocemos en la actualidad.

En ese devenir histórico, ha existido una transformación, crecimiento y complejización de una de las caras de la antigua relación médico – paciente, toda vez que aquél pasa a conformar un ínfimo eslabón de un inmenso “sistema de salud” en el cual se halla inmerso. Ello ocurrió, en tanto la medicina se consolidó como disciplina profesional, provista de legitimidad y autoridad para intervenir y monopolizar el proceso “salud – enfermedad”.

Este sistema de salud que fue predominando y se impuso, apropiándose de la mayor cuota del capital específico en disputa, es decir “la cura de la enfermedad”, pudo ir imponiendo reglas generales de juego que rigen todo lo sanitario, y constituyendo estructuras y espacios en su interior.

Quienes ocupen dichos espacios, asumirán posiciones preexistentes con márgenes acotados para la acción, que no operan como una imposición de normas sino como verdaderas estructuras sociales incorporadas en la conciencia del individuo.

Así por ejemplo se puede definir la posición de enfermo. Todo individuo que ocupe en algún momento dicha posición, tenderá a pugnar por el logro de su cura. Pero en esa lucha, el mismo asumirá dicha posición con predisposiciones a actuar incorporadas, por ejemplo, cargará consigo desde aquel momento, entre otras cosas, con la obligación de querer sanar y la obligación de buscar ayuda técnicamente competente; por otro lado, también se encontrará con otras posiciones sociales, como la del médico, respecto de la cual también el individuo posee un abanico de predisposiciones preexistentemente incorporadas. En él encontrará la autoridad competente cuya intervención necesita obtener, por ejemplo.

Como contracara, el individuo que ocupe la posición de médico, carga con la responsabilidad de lograr el bienestar del paciente y el deber de emplear su competencia técnica. El mismo necesita para poder emplear su pericia técnica sobre sus pacientes, acceder a su cuerpo y a su información. Esto supone, a priori, una barrera difícil de superar toda vez que debe ingresar en la esfera privada del mismo, circunstancia que ha sido neutralizada por las posiciones dominantes en este campo de lucha, al asignársele a la posición de médico y a la esfera de actuación del individuo que la ocupe, cuatro características fundamentales:

Universalista, por cuanto criterios objetivos y generalizados conocidos por el profesional de la salud, determinan la presencia de enfermedad;

Funcionalmente específico, porque se le asigna una superioridad circunscripta a la esfera de su conocimiento;

Afectivamente neutral porque su conducta esperada se enfoca en un problema estrictamente objetivo; y

Colectivamente orientado y no “auto orientado”, diferenciándolo del hombre de negocios, primando entonces el objetivo del médico por lograr los objetivos de recuperación del paciente antes que nada.

Pero estas formas de pensar, sentir y actuar, no se constituyen del mismo modo para todos los individuos a partir de las “reglas generales del juego” que emanan desde el mundo sanitario. Ello, toda vez que existen dentro del conjunto de la sociedad distintas posiciones y trayectorias personales. Ésta última cuestión explica por qué algunos sujetos llegan a ocupar la posición de médico, enfermero, o paciente.

Los individuos son poseedores, de este modo, de una mirada determinada acerca de lo sanitario, una forma de valorarlo y de pensarlo, que dependerá no sólo de las reglas impartidas desde el mundo de la medicina sino que también de la trayectoria del individuo receptor. Lo que éstos expresen al respecto y que, en apariencia suponga el producto de su elaboración personal y subjetiva, son en realidad construcciones objetivas exteriores internalizadas, que definirán los límites de su conducta libre, ya que las “conductas razonables” están preestablecidas.

Desde la revisión de estos conceptos pareciera difícil la aplicación fáctica del instituto del Consentimiento Informado. Este último regula la relación directa entre el paciente y su médico tratante en el momento específico en el cual se le propone una práctica médica como posible solución a su enfermedad, en un intento de resguardar su autonomía en torno a la toma de decisiones. No obstante, según se pudo observar a partir de aquellos conceptos teóricos, la toma de posición del paciente depende de cuestiones mucho más profundas que la relación coyuntural que pueda tener un paciente con cualquier profesional de la salud.

La premisa que parte de considerar aisladamente a cada paciente, como individuo capaz de ejercer su libre albedrío, al cual corresponde suministrarle toda la información técnica necesaria para que comprenda su situación, torna al Consentimiento Informado como una herramienta inadecuada para lograr el objetivo que se propone, es decir, la asunción autónoma de una posición frente a su tratamiento.

El paciente desde que comienza a hacer uso de su razón, recibe información desde el campo sanitario, su mirada hacia la salud/enfermedad se forma a lo largo de su vida en base a conceptos que circulan dentro de la sociedad emanados desde los centros que monopolizan el saber médico.

Es decir que, circunscribir la cuestión de la autonomía de la voluntad del paciente a la cuestión de la relación médico – paciente, entendiendo a ésta como la relación que se entabla entre quien padece una enfermedad y su profesional tratante, pareciera insuficiente.

La contracara de la relación frente a la cual el paciente debe tomar una decisión autónoma, no es su médico tratante sino más bien el sistema de salud en su totalidad, el cual ejerce funciones sociales de trascendencia como las de control y legitimación, y dentro del cual el mismo asumirá una posición social preestablecida, con opciones de actuación que ha internalizado a lo largo de su vida.

Visto la forma en que opera el campo sanitario y la posición que se la asigna al enfermo, al cual se lo carga con la “decisión” de acceder o no, a una determinada práctica quirúrgica, pareciera inverosímil que el mismo actúe como sujeto “autónomo” y con capacidades concretas de definir acerca del rumbo que tomará el tratamiento de su enfermedad.

Pero además del análisis contextual dentro del cual se ubica el paciente en estas situaciones, resulta también interesante analizar la evolución jurídica que existió en torno a la vinculación paciente – profesional de la salud.

El análisis de la referida evolución jurídica se halla íntimamente ligada a la evolución histórica de las relaciones dentro del campo de la salud. Cabe entonces recordar que ésta última partió desde la histórica estructura de la relación de tipo paternalista, en la cual, estaba aceptada la competencia indiscutida y sin reparos del profesional de la salud, y donde primaba el principio de beneficencia. Corresponde destacar dos rasgos de relevancia: 1) la nula intervención del paciente en su tratamiento médico, no considerándose en absoluto su voluntad; 2) la ausencia de responsabilidad reprochable al profesional de la salud.

Desde allí y según fuera explicado, con el paso del tiempo surgió la teoría del Consentimiento Informado. A partir de la misma se producen grandes cambios al otorgársele al paciente las facultades de tomar decisiones en base al reconocimiento de su presunta “autonomía”. Como contracara, el avasallamiento de tal “autonomía”, conlleva a la responsabilidad legal del profesional de la salud por su actuación médica.

Se advierte al observar ambas evoluciones, es decir la del campo sanitario (desarrollo de reglas, estructuras y posiciones sociales determinadas, tanto para el paciente como para los agentes de la salud), por un lado, y, por el otro, la del aspecto jurídico que regula dicha relación, una situación paradójica.

Mientras, desde la evolución jurídica se le reconoce al paciente la posibilidad de ejercer su voluntad, limitando las libertades de actuación del médico, simultáneamente se configuran y consolidan, dentro del campo sanitario, transformaciones que por sus características, tornaría tal reconocimiento de autonomía como una concesión de difícil ejercicio.

En dicha evolución jurídica se reconoce la responsabilidad profesional del médico tratante, pero, al mismo tiempo se carga de responsabilidades al paciente al concebirse los conceptos de Autonomía del Paciente y Consentimiento Informado.

Se configura entonces un sistema donde, desde la teoría jurídica, el paciente se reposiciona frente al ámbito médico a través de la posibilidad de ejercer autónomamente su voluntad, cuestión que se complementa con un esquema de responsabilidades compartidas.

Ahora bien, volviendo el foco sobre las características del campo sanitario dentro del cual debe desenvolverse el paciente, surgen escasas posibilidades de ejercer en la práctica esa autonomía que el derecho hora le reconoce.

Como resultado de ello podría decirse que hubo una trasferencia parcial de responsabilidades hacia el paciente, no pudiéndose afirmar del mismo modo, al menos con la misma contundencia, que ello también haya sucedido respecto al poder de decisión sobre el curso del tratamiento.

Esquemáticamente la evolución puede ilustrarse del siguiente modo:

	Autonomía del paciente	Responsabilidades legales
Paternalista	Sin autonomía	Sin responsabilidades
Modelo actual	Autonomía	Responsabilidades compartidas

En el presente trabajo se plantea que desde el cambio de paradigma teórico- jurídico, el cual diera origen al Consentimiento Informado (CI), en la realidad resulta difícil observar un verdadero ejercicio de la autonomía del paciente, y que en la contracara del referido cambio, sí resulta factible advertir un sistema de responsabilidades compartidas que antes no existía.

Ello, como consecuencia fundamental de que el mismo pretende regular la situación dentro de la cual el paciente debe asumir una posición acerca de su enfermedad, partiendo de premisas erróneas: existencia de pacientes con autonomía y, la existencia de una relación entre el profesional de la salud y su paciente, como algo determinante para el curso del tratamiento. Esta última no es lo verdaderamente determinante, toda vez que, en realidad, cuando la persona enferma, asume la posición de paciente, para lo cual se ha ido moldeando a lo largo de su vida, y se activa un proceso fuertemente reglado por estructuras sociales para ordenar el tránsito de esa enfermedad hacia su curación.

3.- Análisis en relación al Régimen legal del Consentimiento informado en la Argentina.

Se puede observar que en el régimen jurídico vigente de nuestro país, a través de la Resolución 561/14, complementaria de la Ley 26.529 se aprobó el modelo de Consentimiento Informado bilateral. El mismo responde a una concepción teórica de la relación médico – paciente que podría ubicarse en el modelo informativo, el cual tiene como objetivo fundamental proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee. Como ya se hiciera referencia a dicho modelo en el presente trabajo, el mismo se basa en una distinción entre los hechos y los valores. Los valores del paciente son conocidos y están definidos, lo que éste no conoce son los hechos; entonces el médico tiene la obligación de facilitar a aquel todos los datos disponibles, para que con sus valores, determine qué terapéutica se le va a aplicar. Los médicos tienen, como expertos, la obligación de suministrar información veraz. Este modelo concibe la autonomía del paciente como el control del mismo sobre la toma de decisiones médicas.

Sin embargo, dadas las conclusiones a las que se arriba luego de analizadas las entrevistas, desarrolladas en el punto 1 del presente apartado, y teniendo también en cuenta que las referidas normas se enmarcan en la concepción teórico – jurídica analizada en el punto precedente, respecto de la cual se formularon algunos señalamientos, dicha reglamentación no resultaría eficiente para el cumplimiento de los propios fines que se propone. Ello, en tanto no aprehende la realidad en profundidad e ignora el complejo entramado de variables que supone la realidad social, y por los mismos argumentos vertidos en el punto 2 del presente apartado a los cuales se hace remisión en honor a la brevedad.

Ese modelo, tomado por la legislación, supone que el suministro de información “(…) de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente (…)”, alcanza para que el mismo asuma una posición autónoma, pero en realidad no considera la internalización enraizada del discurso médico en el paciente, y por ende su auto ubicación en una posición de inferioridad y pasividad frente al profesional de la salud. Los recaudos previstos por la normativa, de la manera en que están establecidos, hacen que el dinamismo de la práctica diaria lo torne como un prerrequisito cuasi administrativo más. Al profesional de la salud le bastará para dar cumplimiento a la ley, con desarrollar un texto completo en términos no tan rigurosamente técnicos y suministrárselo al paciente para que lo firme.

En estas condiciones, cuando el paciente firma, no lo hace pensando en las virtudes técnicas del tratamiento que se le ofrece, siendo conocedor de sus ventajas comparativas respecto de cualquier otra elección, firma en realidad, por la legitimidad de la que gozan: cualquier tratamiento basado en la medicina científica, los profesionales que dentro de ese campo operan y los establecimientos médicos que la practican, todas ellas legitimidades que lleva internalizada en su concepción de lo sanitario.

Es dable repetir aquí que la referida legitimidad, ha sido instalada dentro del conjunto social en base a distintos factores, y que corresponde destacar dentro de ellos la contundente eficacia comparativa de la medicina científica que integra el núcleo central del Modelo Médico vigente, y que a partir de ella ha sido posible lograr la mejora significativa en la lucha de innumerables enfermedades que ha padecido la humanidad.

Pero asimismo, como contrapartida, resulta relevante observar que la autoridad que otorga ello al sistema médico, lleva implícito el riesgo de aceptar un sistema en el que impere el avasallamiento de la autonomía de los pacientes.

No resultaría bueno asumir una posición acrítica y aceptar sin más la existencia de los límites que se erigen frente al paciente desde el campo médico, todo lo contrario, sería deseable que, incluso, desde el mundo de la medicina se trabaje en la construcción de herramientas que sirvan de aporte para el recupero de mayores cuotas de libertad del paciente. Esto significa, ampliar los límites del conocimiento que el paciente pueda tener acerca de su situación antes de asumir una posición frente al curso que deba tomar su tratamiento. Esto último redundaría en una distribución más igualitaria del capital específico que se disputa en el ámbito de la salud.

Si bien no es el propósito del presente trabajo ni corresponde al alcance de sus objetivos establecer o idear un sistema superador tendiente a sortear las cuestiones señaladas acerca del Consentimiento Informado (CI), se observa que tal vez, el dictado de una legislación más rigurosa podría, aunque más no sea, diluir o suavizar estos factores de difícil remoción. La misma debiera establecer un protocolo más pautado, que contemplara en mayor detalle las condiciones en las cuales se concreta el Consentimiento Informado (CI). Así, por ejemplo, debería tenerse presente el espacio físico y temporal para el suministro de la información. Prever, básicamente, instancias por etapas separadas, que delimiten el momento del diagnóstico, la propuesta terapéutica, la información, la evaluación por parte del paciente y finalmente la respuesta. Se comprende que el tratamiento de la salud supone el acaecimiento de situaciones límite en los casos de urgencia, que, si bien no admiten protocolos engorrosos, también es cierto, que éstos no son la mayoría, por lo cual no sería problemático imprimir un mayor nivel de cuidado en este procedimiento.

Por otro lado, ese mayor nivel de rigurosidad en las regulaciones podrían ser acompañadas por la implementación de una política de preparación y concientización de los profesionales de la salud en el ámbito de formación académica.

Esta segunda cuestión contribuiría a que:

*El procedimiento para el otorgamiento del Consentimiento Informado (CI) fuera abordado por los profesionales de la salud de manera más consciente, con una visión de mayor amplitud, que le permitiera percibir su relación con el paciente como algo inmerso en el complejo entramado social.

*Que posea mayor conciencia de que desempeña un papel otorgado dentro del sistema médico, y de la necesidad de morigerar el rótulo de “paciente”,

*Que tienda a contribuir a que los pacientes asuman una posición de mayor independencia.

Por otra parte, también se considera fundamental para que se configuren las condiciones necesarias para que el paciente cuente con mayor conocimiento a la hora de asumir una posición frente al tratamiento médico, lo cual implica recuperar alguna cuota de la pretendida “autonomía”, la conformación de nuevos actores sociales que tiendan a representar con fuerza los intereses de los pacientes, debiendo ocupar los mismos un verdadero espacio dentro del campo sanitario.

Todas estas cuestiones podrían llegar a contribuir a que el Consentimiento Informado (CI), se torne en una herramienta que efectivamente sirva para el logro de una mayor y mejor distribución del capital en pugna dentro del campo sanitario, es decir el conocimiento acerca de la cura de la enfermedad.

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20 Recuperado de http://sespas.es/informe2002/cap27.pdf.

ANEXO

1.- CASOS ANALIZADOS.

PACIENTE: Caso 1
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad	X
Alternativas consideradas para recuperar su salud		X
Valorización de la medicina moderna	X
2.-Presencia del concepto de jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud		X
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico		X
Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad		X
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO

Se observan la primera y tercera variable en grado 1 y la segunda en grado 2.

Análisis de sus variables:

A.- Su actitud inicial frente a los primeros síntomas detectados fue la de ir directamente a un sanatorio, a partir de allí tuvo un recorrido por diversas instancias médicas antes de arribar a la operación que motivare su internación. Se practicó estudios, tratamientos con medicamentos y hasta una intervención quirúrgica previa. Ante cierta incertidumbre sobre su diagnóstico, luego de tal recorrido, se advierte cierta búsqueda de información como iniciativa personal pero siempre dentro de espacios internos de la medicina convencional. Se observa la fuerte presencia de incertidumbre sobre lo que le estaba sucediendo, no obstante no surge iniciativa por fuera del campo sanitario. Incluso afirma textualmente que “(…) nunca barajé otra alternativa de consulta más que la de ir al Sanatorio de la UOM (…)”.

B.- En cuanto a las alternativas para recuperar la salud, la entrevistada, cuando se le pregunta al respecto, citando otro padecimiento de salud, explicó que tiene fibromialgia, y que no obtenía resultados con distintos profesionales, expuso que buscó soluciones “en otros lados”, por haber ingresado en una sala Municipal, donde finalmente pudo dar con un neurólogo que le dio un tratamiento farmacológico que le alivió sus dolores.

C.- Y, para el último punto del primer ítem, es decir, la valoración de la medicina moderna, expresa literalmente que “(…) sin la ciencia médica todo sería un caos, la ciencia está muy avanzada, han descubierto muchísimas cosas, de hecho si no fuera por la ciencia mi sobrina no estaría viva… por eso idolatro la ciencia (…)”.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.

Análisis de sus variables:

A.- y B.- Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud y Valoración de su opinión acerca del diagnóstico en grado 2. Expone “(…) Depende del profesional, hay profesionales que te brindan seguridad, confianza, hay otros que son muy distantes y fríos, depende mucho de la persona. Si el médico no me genera confianza, tomo su opinión con pinzas, busco información para averiguar. Uno va buscando hasta que acierta con el profesional indicado”. Refleja dicha respuesta y su búsqueda para el tratamiento de sus padecimientos de salud cierta cautela y estado de alerta.

C.- Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad en Grado 2. Si bien se observa gran predisposición e incluso convicción en recurrir a las instancias de la medicina formal, presenta un cierto grado de advertencia en el trato personal con el profesional, lo que la lleva a la búsqueda de explicaciones que la convenzan, caso contrario contrasta con otras fuentes, siempre dentro de la medicina convencional.

ITEM 3. Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado.

Del relato del paciente surge que la firma del Consentimiento Informado (CI) se dio en el marco de la informalidad. Surge primero una charla con familiares del paciente, y luego una charla improvisada de unos 15 minutos. Se observa que para el CI, el procedimiento no se ajustó estrictamente a las formalidades necesarias para que se configure el escenario óptimo según los mismos cánones esbozados por el sistema sanitario.

En función de ello se encuadra este caso para el presente ítem en el Grado 2.

_________________________________________________________

PACIENTE: Caso 2
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad		x
Alternativas consideradas para recuperar su salud		x
Valorización de la medicina moderna		x
2.- PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud		x
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico		x
Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad			X
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO

Se observan las tres variables del presente en grado 2.

Análisis de cada una de sus variables:

A.- Su actitud inicial frente a los primeros síntomas detectados fue la de ir directamente a una institución médica pública, donde fue atendida por un especialista en cardiología, a partir de allí siempre trató su problema de salud en diversas instituciones de medicina convencionales. Sin embargo, se observa también que sólo acudió a dicho sistema una vez que los síntomas se habían tornado críticos, ignorándolos en su primera etapa de evolución.

B.- En cuanto a las alternativas para recuperar la salud, la entrevistada relativizó un comentario que hizo en el marco de la entrevista su hija, la cual había afirmado que la única opción era la medicina convencional, allí expresó “(…) creo que también se puede acudir a un santo (…)”.

C.- Y, para el último punto del primer ítem, es decir, la valoración de la medicina moderna, expresa literalmente que “(…) Ha mejorado mucho en los últimos tiempos (…)”, no obstante lo cual en respuesta a la pregunta que se le formula -acerca de cómo piensa que sería el tratamiento de la enfermedad en el mundo sin la medicina-, narra una anécdota en la cual hace unos veinte años, por un problema grave de salud para el cual los médicos la querían operar, acudió a una curandera y con ello solucionó el asunto, afirmando que hoy día hubiera ido de nuevo pero que no lo pudo hacer porque la misma había fallecido.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.

A.- y B.- Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud y Valoración de su opinión acerca del diagnóstico, en Grado 2. Si bien explica que frente a una indicación profesional que “(…) es una indicación que me está dando y que la tengo que hacer (…)”, se observa una nueva intervención de su hija en la que afirma que “(…) lo que le diga el médico va a tratar de hacerlo porque ahora quiere mejorarse (…)”. Revela estas dos respuestas contrastadas con otros pasajes de la entrevista donde surge cierta rebeldía de la entrevistada con el tratamiento médico convencional, una especie de acuerdo dentro del círculo familiar donde la entrevistada accede a la postura de su círculo íntimo para el logro de una mejoría. Surge entonces, por un lado, una actitud que ha tenido en el pasado de resistirse a ciertas intervenciones médicas de complejidad y una búsqueda de medios alternativos, y por el otro su posición actual donde expresa subordinación a la indicación del profesional actuante.

Estas dos variables son categorizadas en grado 2, atento a que si bien actualmente expresa la referida subordinación, existe la intermediación del círculo familiar como instancia de consulta y de contención sumado a sus posturas en experiencias previas detalladas precedentemente.

C.- Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad. Si bien se observa cierto grado de reticencia para ingresar en el sistema de medicina convencional (lo que se refleja en la demora de su consulta y en sus experiencias en otras instancias, por fuera de la misma), una vez situada en el campo sanitario, surge ante la indicación del tratamiento por parte del médico una falta total de cuestionamientos. Dado ello, se sitúa ésta variable en el grado 1.

ITEM 3. Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado.

Del relato del paciente surge la firma del Consentimiento Informado (CI). También la realización de una reunión con fines informativos, en la que participaron dos médicos, el paciente y un familiar. Ahora bien, concretamente la oportunidad en que se dio la firma del documento se habría llevado a cabo entremezclado con el papeleo administrativo de internación.

En función de ello se lo encuadra para el presente ítem en el Grado 2.

_________________________________________________________

PACIENTE: Caso 3.
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad	X
Alternativas consideradas para recuperar su salud	X
Valorización de la medicina moderna	X
2.-Presencia del concepto de jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud	X
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico	X
Fuentes de información consultadas	x
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

Se observan las tres variables del presente en Grado 1.

Análisis de sus variables.

A.- Su actitud inicial frente a los primeros síntomas detectados fue, primero, la de ir a un médico gastroenterólogo, y luego, acudir a su médico de cabecera. No registra consulta previa con nadie antes de acceder a los referidos profesionales. Sus primeros síntomas, a pesar de la indicación del gastroenterólogo, no fueron resueltos, ante el persistente malestar opta por dirigirse a otro profesional, su médico de cabecera. Surge de sus manifestaciones que ante cualquier inquietud acerca de su salud en forma inmediata acude a la consulta profesional.

B.- En cuanto a las alternativas para recuperar la salud, expresa claramente que “no ve otra alternativa mayor que la consulta al médico o algún especialista.”

C.- Y, para el último punto del primer ítem, es decir, la valoración de la medicina moderna, expresa literalmente que “(…) si no fuera por la ciencia no habría tratamientos ni a quien consultar, no habría especialistas. Nos habríamos quedado un poco abajo, habría una gran cantidad de enfermedades que hoy se pueden resolver, y sin la ciencia no habría cura (…)”.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.

Análisis de sus variables:

A.-, B.- y C.- Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud y Valoración de su opinión acerca del diagnóstico y Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad, todas en Grado 1. Las indicaciones que fueron dándole los profesionales tratantes al paciente siempre fueron acatadas sin objeciones ni dudas, recién ante el fracaso del tratamiento por un tiempo prolongado y ante la aparición de nuevos síntomas decide concretar entrevista con otro profesional. La fuente de información utilizada siempre es el consejo del profesional.

ITEM 3. Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado.

Del relato del paciente surge que para el consentimiento informado (CI), el procedimiento no se ajustó estrictamente a las formalidades necesarias para que se configure el escenario óptimo según los mismos cánones esbozados por el sistema sanitario.

En función de ello el presente caso se encuadra en el Grado 2.

_______________________________________________________________

PACIENTE: Caso 4.
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad	X
Alternativas consideradas para recuperar su salud	X
Valorización de la medicina moderna	X
2.-Presencia del concepto de jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud	X
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico	X
Fuentes de información consultadas	X
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO

Se observa la primera variable en grado 1 y la segunda y la tercera en grado 2.

Análisis de sus variables:

A.- Su actitud inicial frente a los primeros síntomas detectados. Ante cualquier síntoma que le genere alguna sospecha manifiesta que “(…) lo primero que hago es ir y consultarlo con el médico. Después los médicos me irán derivando a los especialistas que fueran necesarios (…) tengo un médico de cabecera cercano a mi domicilio al cual accedo en forma inmediata (…)”.

B.- En cuanto a las alternativas para recuperar la salud, el entrevistado no halló nada por fuera de la ciencia médica, incluso ello no tenía espacio en su imaginación. Siempre remitía a posibilidades dentro del sistema médico convencional. Ante la repregunta, referenció los establecimientos públicos como alternativa, y ante una nueva repregunta hizo mención acerca de nuevas especialidades que estaban surgiendo dentro de la medicina.

C.- En cuanto a la valoración de la medicina moderna, se manifiesta optimista, precisando su continua mejora y contribución al bienestar de las personas.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.

Se observan las tres variables en Grado 1.

Análisis de sus variables:

A.- y B.- Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud y Valoración de su opinión acerca del diagnóstico. Se observa un acatamiento sin prevenciones por parte del entrevistado al respecto. Expresa que el conocimiento técnico lo tiene el profesional y que uno debe confiar en ello.

C.- Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad. Suele manejarse con la información que le brinda el profesional tratante.

ITEM 3. Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado.

Del relato del paciente surge que la firma del Consentimiento Informado (CI) se dio en el marco de la informalidad. Si bien surge una charla previa, de carácter informativa, se careció de ciertas solemnidades o condiciones que hubieran sido consideradas no sólo de buena práctica para su otorgamiento.

En función de ello se encuadra en el Grado 2.

_______________________________________________________________

PACIENTE: Caso 5.
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad		x
Alternativas consideradas para recuperar su salud	x
Valorización de la medicina moderna	x
2.- PRESENCIA DEL CONCPETO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud		x
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico		x
Fuentes de información consultadas		x
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		x

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO

Se observa la primera variable en grado 2 y la segunda y la tercera en grado 1.

Análisis de las variables:

A.- Su actitud inicial frente a los primeros síntomas detectados. Grado 2. En el caso de la enfermedad concreta que originó su internación, se observa que existió, frente a los primeros síntomas, una actitud indiferente, luego agravados los mismos, acude a una primera instancia de consulta dentro de su círculo íntimo. Lo charla con su hija. A partir de allí, se persuade de la necesidad de concurrir a su médico de cabecera, quien sugiere la consulta al especialista, consejo que es tomado en forma inmediata.

B.- y C.- En cuanto a las variables alternativas para recuperar la salud y la valoración de la medicina moderna, advierte que las opciones que puedan existir pueden llegar a aportar algo pero la medicina convencional es lo único que hay.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.

Se observan las tres variables en Grado 2.

Análisis de sus variables:

A.- y B.- Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud y Valoración de su opinión acerca del diagnóstico. Se observa un acatamiento por parte del entrevistado, no obstante lo cual, si alguna cuestión de relevancia no lo satisface, posee la tendencia a buscar respuestas con otro profesional que tenga a su alcance.

C.- Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad. Dado su obrar en relación a su situación particular que derivó en su internación, puede observarse que primero consultó dentro de su círculo de confianza, lo que manifiesta un alto grado de cohesión de su red social de contención, generando ello algún grado de resistencia a la consulta médica.

ITEM 3. Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado.

Del relato del paciente surge que la firma del Consentimiento Informado (CI), si bien cumplió una serie de requisitos que resultan de buena práctica, adoleció de algunas cuestiones importantes. Existió una charla que duró un tiempo prudencial, donde participaron familiares, se habló de distintas variables dentro de la cirugía, y se creó una instancia de decisión para el paciente y su familia. No obstante ello, el entrevistado no se recuerda haber leído ni suscripto un documento al respecto, aspecto para nada menor en el procedimiento del Consentimiento Informado (CI). Dado ello el caso se encuadra en el Grado 2, donde existe una presencia parcial de las condiciones necesarias previstas por los protocolos reglamentarios.

Por ello se encuadra el presente en el Grado 2.

PACIENTE: Caso 6
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad		X
Alternativas consideradas para recuperar su salud	X
Valorización de la medicina moderna	X
2.- PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud	X
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico	X
Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad	X
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO.

Se observan la primera variable en grado 2 y la segunda y tercera en grado 1

Análisis de las variables.

A.- Su actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad.

En un primer momento la paciente le informa a su hija lo que estaba sintiendo. Recién al otro día decidieron llamar al médico para que la atienda en su domicilio. A partir de allí fue derivada a un gastroenterólogo, quien le indico la realización de ciertos estudios, entre ellos, una endoscopia. Una vez obtenidos los resultados es derivada al cirujano, quien luego decide operarla.

B.- Alternativa considerada para recuperar su salud.

Lo que la entrevistada demuestra es seguridad y confianza en la palabra del médico, es decir, en ningún momento pensó en buscar una solución por fuera de ello. Manifiesta conocer diversas alternativas que fue nombrando a lo largo de la entrevista (yuyos, homeopatía), no las considera eficientes para su cura.

C.-Valoración de la medicina moderna.

Considera que en los últimos años ha avanzado mucho, que nos hace bien y que gracias a ella hoy en día hay solución para todo. A su vez aclara “(…) en algunas cosas estoy a favor y en otras no (…)”.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE JERARQUÍA DEL MÉDICO EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE.

Análisis de las variables:

A.- y B.- Las variables valoración de las indicaciones para el tratamiento de salud y la valoración de su opinión acerca del diagnóstico, ambas se posicionan en Grado 1, destacando que la posición del médico está en un lugar de saber, y que en función de ello trata de cumplir con todas sus indicaciones. Manifestó literalmente: “Me da seguridad, tranquilidad y confianza (…)”, es decir, en ningún momento puso en duda la palabra médica, como así tampoco sintió la necesidad de realizar una consulta con otro profesional.

C.- Las fuentes de información consultadas acerca de la enfermedad, también en esta variable se ubica en el Grado 1, posicionando nuevamente al médico en un lugar de superioridad jerárquica, es decir, confiando en su saber y sin necesidad de contrastar con otras fuentes.

ITEM 3: TOMA DE DECISIÓN. RESGUARDO DE LAS CONDICIONES MÍNIMAS PREVISTAS POR LA DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Se puede observar a lo largo de la entrevista que el Consentimiento Informado (CI) se dio en el marco de la informalidad, donde surge una charla entre la paciente, el cirujano y otro profesional de su equipo de trabajo, quienes dieron explicación del procedimiento a llevar a cabo, sus beneficios y sus riesgos. Seguidamente la paciente procede a firmar el Consentimiento Informado (CI). Aquí se verifica un escaso tiempo para la toma de decisión, ya que fue inmediata, y la ausencia de un familiar que la acompañe en ese momento.

Vale aclarar que en ninguna oportunidad la paciente se detuvo a leer específicamente aquello que firmaba, sino que tuvo lugar una charla junto con el cirujano y uno de sus médicos.

No surge el planteo de una posibilidad ajena a la intervención quirúrgica.

En función de ello se lo ubica en el Grado 2.

PACIENTE: Caso 7
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad	X
Alternativas consideradas para recuperar su salud	X
Valorización de la medicina moderna	X
2.- PRESENCIA DEL CONCEPTO DE jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud	X
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico	X
Fuentes de información consultadas acerca de su enfermedad	X
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
		X

ITEM 1: INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO.

Se observan las 3 variables en Grado 1.

Análisis de las variables:

A.- Su actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad. Su actitud es consultar directamente al médico, dirigiéndose a su institución de referencia, el Hospital Argentino, acompañado por su esposa. En esa línea, cuenta que tuvo un recorrido de médicos y derivaciones de hospitales, antes de ser intervenido quirúrgicamente. Se realizaron estudios de biopsia y tomografía computada.

B.- Alternativa considerada para recuperar su salud. La única palabra autorizada, estimada y aceptada es la del médico. No piensa otra posibilidad de atención para recuperar la salud. De hecho, para la enfermedad que causó su internación y posterior operación, contó con numerosas opiniones acerca de su diagnóstico y tratamiento, todas dentro del ámbito hospitalario.

C.- Valoración de la medicina moderna. Se puede escuchar una elevadísima consideración de la figura del médico y su rol social, al haber expresado por ejemplo: «(…) sin médicos estaríamos todos muertos (…) por algo el médico es el médico», de hecho la esposa del paciente, interviene en la entrevista y hace una jerarquización para graficar dicha consideración: Dios, y el médico, primero el de arriba porque va a guiar las manos del médico. Ésta última frase remite incluso a las concepciones más antiguas vinculadas a la enfermedad, en donde se le otorgaba a la figura que gestionaba el tránsito de la enfermedad y la muerte el papel de intermediario de la divinidad.

ITEM 2: PRESENCIA DEL CONCEPTO DE JERARQUÍA DEL MÉDICO EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE.

Análisis de las variables.

A.- y B.- Las variables valoración de las indicaciones para el tratamiento de salud y la valoración de su opinión acerca del diagnóstico se ubican en Grado 1. Surge de la entrevista absoluta conformidad con la información suministrada por los profesionales intervinientes. No manifiesta necesidad en ningún momento de profundizar más allá de esa instancia. Se observa una posición de pasividad y cuasi sumisión respecto a lo indicado por aquellos. Repite como propios los argumentos de los cirujanos al planteársele si existían posibilidades alternativas.

C.- Fuentes de información consultadas acerca de la enfermedad. También se ubica en el Grado 1, con la particularidad del caso que dentro del ámbito médico, fueron atendidos por 2 instituciones y con ello médicos y cirujanos.

No se contempla la posibilidad alguna de constatar la información: «(…) Todos cirujanos coincidieron que era a cirugía. Están los estudios que lo dicen, la biopsia, todo.»

ITEM 3: TOMA DE DECISIÓN. RESGUARDO DE LAS CONDICIONES MÍNIMAS PREVISTAS POR LA DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Grado 3.

Surge de la entrevista que el Consentimiento Informado (CI) se dio en el marco de la informalidad. Se manifiesta que se acercó un enfermero y les explicó lo que firmaban; como así también, el último cirujano consultado, les formuló una explicación clara y detallada al respecto de la operación con sus riesgos y ventajas. No surge el planteo de una posibilidad ajena a la intervención quirúrgica.

2.- PRESENTACION DE RESULTADOS

PACIENTE: Todos los casos
1.- INTERNALIZACIÓN DEL DISCURSO MÉDICO
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Actitud frente a la sospecha de padecer una enfermedad	4	3	0
Alternativas consideradas para recuperar su salud	5	2	0
Valorización de la medicina moderna	6	1	0
TOTAL	10 (66%)	5 (33%)	0
2.-Presencia del concepto de jerarquía del médico en la relación médico – paciente.
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
Valoración de sus indicaciones para el tratamiento de la salud	4	3	0
Valoración de su opinión acerca del diagnóstico	4	3	0
Fuentes de información consultadas	4	2	1
TOTAL	12 (40%)	8 (53,33%)	1 (6,66%)
3.-Toma de decisión: Resguardo de las condiciones mínimas previstas por la doctrina del Consentimiento Informado
	Grado 1	Grado 2	Grado 3
	0	7 (100%)	0

[1] Schuster F. (1995). Pag. 14.

[2] Schuster F. (1995). Pag. 17.

[3] Schuster F. (1995). Pag. 26.

[4] Schuster F. (1995). Pag. 28.

[5] Schuster F. (1995). Pag. 34.

[6] Schuster F. (1995). Pág. 38.

[7] FLACSO. Sede Académica Costa Rica. (2002). Pág. 11.

[8] Sorokin, Patricia (2000). Pág. 1.

[9] Sorokin, Patricia. (2000). Pág. 1.

[10] Bosch F. (2000). Pág. 161.

[11] Bosch F. (2000). Pág. 162.

[12] Cecchetto, S (2000). Recuperado de www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art3.pdf.

[13] Roldan Garrido, B. (1996). Pag. 5.

[14] Roldan Garrido, B. (1996). Pag. 6.

[15]Roldán Garrido, B. (1996). pág. 55.

[16] Roldan Garrido, B. (1996). Pag. 5.

[17] Roldan Garrido, B. (1996). Pag. 9.

[18] Tristram Engelhardt, H. (1995), Págs. 338, 339.

[19] Tristram Engelhardt, H. (1995). Pág.340, 341.

[20] Bosch F. (2000). Pág. 168.

[21] Recuperado de http://www.infoleg.gov.ar/?page_id=112

[22] Recuperado de http://www.infoleg.gov.ar/?page_id=112

[23] Recuperado de http://www.infoleg.gov.ar/?page_id=112

[24] Bourdieu, P. (2002), pág. 119.

[25] Bourdieu, P. (2002), pág. 120.

[26] Bourdieu, P. (2002), pág. 89.

[27] Bourdieu, P. (2002), pág. 45.

[28] Bourdieu, P. (2002), pág. 46.

[29] Menéndez, E. (2005). Pág. 10. Recuperado de ww.scielosp.org/pdf/scol/v1n1/v1n1a02.pdf.

[30] Menéndez, E. (2005). Pág. 13. Recuperado de ww.scielosp.org/pdf/scol/v1n1/v1n1a02.pdf.

[31] Menéndez, E. (2005). Pág. 11. Recuperado de ww.scielosp.org/pdf/scol/v1n1/v1n1a02.pdf.

[32] Menéndez, E. (2005). Pág. 14. Recuperado de ww.scielosp.org/pdf/scol/v1n1/v1n1a02.pdf.

[33] Recuperado de http://sespas.es/informe2002/cap27.pdf.

[34] Parsons, T. (1984). Pág. 252.

[35] Parsons, T. (1984). Pág. 254.

[36] Parsons, T. (1984). Pág. 260.

[37] Couceiro Vidal (1999). Pág. 110 y 112.

[38] Parsons, T. (1984). Pág. 404.

[39] Parsons, T. (1984) Pág. 429, 430, 431.

[40] Parsons, T. (1984). Pág. 408.

[41] Kalinzky, B. (1995). Pag. 22.

[42] Parsons, T. (1984). Pág. 277.

[43] Kleinman, A. (1974). Pág. 5.

[44] Parsons, T. (1984). Pág. 280.

[45] Kalinzky, B. (1995). Pag. 20.

[46] Parsons, T. (1984). Pág. 286.

[47] FLACSO. Sede Académica Costa Rica. (2002). Pág. 11.

[48] Valles, M. S. (1999).

[49] Martínez Salgado, C. (2012). Pág. 3.

[50] A.A. (2009) Recuperado de https://explorable.com/es/muestreo-no-probabilistico.

La aceptación otorgada por el paciente frente a una práctica quirúrgica

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